Nomor

:
Revisi Ke
:
Berlaku Tgl :

PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI UPTD PUSKESMAS PATIANROWO

Ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas Patianrowo

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung No. 1 Telp (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Email: puskpatianrowo@gmail.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayahNya, sehingga penyusunan petunjuk teknis penyusunan dokumen akreditasi UPTD
Puskesmas Patianrowo dapat diselesaikan dengan baik.
Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja,
mempunyai posisi yang strategis dalam rangka mewujudkan masyarakat yang mandiri untuk
hidup sehat, sehingga masyarakat dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang optimal.
Petunjuk teknis penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Patianrowo ini
merupakan acuan minimal yang diperlukan untuk meningkatkan kesiapan Puskesmas dalam
akreditasi sehingga dokumen akan lebih bermutu, komprehensif dan berkesinambungan.
Dengan tersusunnya petunjuk teknis penyusunan dokumen UPTD Puskesmas
Patianrowo, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi dalam penyusunan petunjuk teknis ini.
Kami sadari petunjuk teknis ini masih belum sempurna, oleh karenanya masukan dan
saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua

Nganjuk, 2 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Patianrowo

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

TATA CARA PENULISAN DOKUMEN

1. Dokumen dicetak hitam putih / black white

2. Sebelum melakukan pengetikan lakukan setting kertas
3. Setting margin left, bottom, right, top, 2,54 cm (1 inch) atau kanan, kiri, bawah dan
atas 2,54 cm (1 inch) .
4. Rata kanan dan kiri / justify
5. Ukuran kertas : HVS (custom di setting widht : 21 cm, Height : 33 cm bukan legal
6.
7.
8.
9.

karena legal heightnya 35,56 cm)

Huruf : times new roman ukuran 12
Spasi antar kalimat 1,5
Spasi 1,0 untuk KEBIJAKAN, SPO, SK, COVER
Urutan numbering / pemberian nomor
a. Untuk standar
Contoh :
2.1.

Pengelola Puskesmas menjamin efektifitas dan efisiensi dalam mengelola

program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai , visi , misi , tujuan ,tugas pokok
dan fungsi puskesmas.

2.1.1 .....................................................................
2.1.2 .....................................................................
2.1.1.1.....................................................................
2.1.1.2.....................................................................
b. Untuk kriteria
Contoh
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawabnya , ada alur kewenangan dan komunikasi , kerjasama danketerkaitan
dengan pengelola yang lain
2.1.2 .....................................................................
2.1.1.1.....................................................................
2.1.1.2.....................................................................

c. Urutan penomoran
BAB I
ANGKA ROMAWI
A. Huruf kapital
1. Angka
a. Huruf Kecil
1) Angka Dengan Kurung Tutup
a) Huruf Dengan Kurung Tutup

(1) Angka Dengan Kurung Buka Kurung Tutup

(a) Huruf Buka Kurung Tutup
Contoh :
A. Langkah cuci tangan
1. Basahi kedua telapak tangan :
a. Setinggi pertengahan lengan memakai air yang mengalir
b. Ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara
lembut
2. Usap dan gosok juga kedua punggung:
a. Secara Bergantian
b. Terus Menerus
3. Gosok sela-sela jari
4. Bersihkan ujung jari

d. Tidak diperkenankan menggunkana simbol :

No
1

Uraian
Mmmmmm
Mmmmmm

2 Aaaaaaa
Aaaaaaa

SALAH

3 cccccccccccc
ccccccccccccc
10. Kata-kata dari bahasa asing dicetak miring.
11. Penulisan daftar pustaka / referensi
a. Nama dibalik ( nama belakang yang dicantumkan)
b. Diurutkan menurut abjad
c. Rata kanan kiri
d. Tidak menggunakan nomer
e. Huruf times new roman ukuran 12
Contoh :
Buku
Arifin, Z. (2009). Metodelogi Penulisan Pendidikan filosofi Teori dan Aplikasi.
Surabaya : Lentera Cendikia
Internet
Firma, Y., 2011. Pengaruh relaksasi otot progresif terhadap gangguan tidur pada lansia.
[Internet]. Bersumber dari : < http://www.usu.ac.id/relaksasi otot
progresif-pada gangguan tidur lansia-Pdf > [Diakses tanggal 5 Juni
2014. Jam 21.30].
Jurnal

Maimunah, (2011). Pengaruh Pelatihan Relaksasi Dengan Dzikir Untuk Mengatasi

Kecemasan Ibu Hamil Pertama. Jurnal Psikologi Islam 2011 Lembaga
Penulisan Pengembangan dan Keislaman (LP3K). Vol 8 No.1 2011 122
Peraturan / undang-undang
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

Nomor
:
Revisi Ke
:
Berlaku Tgl :

Surat Keputusan

Pemberlakuan Judul..................................

Ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas Patianrowo

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung No. 1 Telp (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Email: puskpatianrowo@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung No. 1 Telp (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Email: puskpatianrowo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PATIANROWO

NOMOR : 800/ / 2014
T E N TAN G :
PEMBERLAKUAN ...............................................
Menimbang

a.

...............................................................................................
.................;

b.

...............................................................................................
.................;

c.

...............................................................................................
.................;

Mengingat

1.

................................................................................
................................;

2. ................................................................................................................;
3. ................................................................................................................;
M E M U T U S K AN :
Menetapkan
KESATU

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

KEDUA

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

KETIGA

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

KEEMPAT

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Ditetapkan di : Patianrowo
Pada tanggal : 2 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS PATIANROWO

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

Nomor
:
Revisi Ke
:
Berlaku Tgl :

Kerangka Acuan Kerja

Judul...........................................

Ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas Patianrowo

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung No. 1 Telp (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Email: puskpatianrowo@gmail.com

KERANGKA ACUAN
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

1. PENDAHULUAN
2. TUJUAN
3. KEGIATAN
4. PELAKSANA
5. PELAKSANAAN
6. PENUTUP

7. LAMPIRAN

Mengetahui
Kepala Puskesmas Patianrowo

Patianrowo, Januari 2015

Pelaksana

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

........................................
NIP : ............................

Nomor
:
Revisi Ke
:
Berlaku Tgl :

Standard Operasional Prosedur (SOP)

Judul.............................
Ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas Patianrowo

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung No. 1 Telp (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Email: puskpatianrowo@gmail.com

JUDUL ......................

SOP

PEMERINTAH
KABUPATEN
NGANJUK
1. Pengertian
2. Tujuan

3. Kebijakan

No. Dokumen
No. Revisi
TanggalTerbit

:
:
:

Halaman

Ttd Ka Puskesmas

PUSKESMAS
PATIANROWO
MAMIK E.E., SKM, MPH
NIP. 197503201999032007

4. Referensi

5. Langkah-langkah
6. Bagan Alir

7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

9. Rekaman historis perubahan

No
Yang dirubah

Isi Perubahan

Tgl.mulai
diberlakukan

Lampiran 1

BAGAN ALIR MENJALIN KOMUNIKASI

Nomor
:
Revisi Ke
:
Berlaku Tgl :

Daftar Tilik
Judul...................................
Ditetapkan Kepala
UPTD Puskesmas Patianrowo

MAMIK ENDANG EKAWATI, SKM, MPH

NIP. 19750320 199903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung No. 1 Telp (0358) 555169 Fax (0358) 555169
Email: puskpatianrowo@gmail.com

JUDUL.................

DAFTAR
TILIK

PEMERINTAH
KABUPATEN
NGANJUK

No. Dokumen
No. Revisi
TanggalTerbit

:
:
:

Halaman

Ttd Ka Puskesmas

PUSKESMAS
PATIANROWO
MAMIK E.E., SKM, MPH
NIP. 197503201999032007

Unit

: .....................................

Nama Petugas

: .....................................

Tanggal Pelaksanaan

: .....................................

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kegiatan

Ya

Tidak

7.
8.
9.

Nilai :.................................................................%

Pelaksana / Auditor

()

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATIANROWO

Bab ....................................................................................................................................................
Standar :
2.8 ......................................................................................................................................................
Kriteria :
2.8.1 ...................................................................................................................................................

DOKUMEN
NO

1.

ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN DI PUSKESMAS

DOKUMEN
EKSTERNAL
SEBAGAI
ACUAN

2.
3.

DAFTAR PUSTAKA
Badan Organisasi Sekda Kabupaten Nganjuk. (2010). Peraturan Bupai Nganjuk Nomor 26
Tahun 2010 Tata naskah dinas pemerintah kabupaten nganjuk. Nganjuk : Badan
Organisasi Sekda Kabupaten Nganjuk
Pemprov Jatim. (2015). Buku Standart Puskesmas. Surabaya : Pemprov Jatim
Pemprov Jatim. (2015). Buku Standart Akreditasi Puskesmas. Surabaya : Pemprov Jatim
Pemprov Jatim. (2015). Buku Pedoman Penyusunan Dokumen. Surabaya : Pemprov Jatim
Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas

ALUR PENGENDALI DOKUMEN AKREDITASI

Tiap anggota bab memenuhi elemen penilaian

Paraf ketua pokja

Konsultasi ke Kepala Puskesmas/
pendamping akreditasi

Bagaimana hasil konsultasi ?

Revisi

Tiap tim melakukan revisi

Benar

Disahkan oleh Kepala Puskesmas

Di stempel oleh
sekertaris akreditasi
1. Dikumpulkan
di sekertaris
2. Dikumpulkan di sekertaris pokja
3. Disimpan sendiri oleh masing-masing
anggota tim Di cetak 3