Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya LumbirKM 51Kec. Lumbir Kab. BanyumasTelp. (0281) 5700160
Email:puskesmasndeso@gmail.comWeb : puskesmasndeso.blogspot.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter di Puskesmas Lumbir, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................

Umur : ............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................

Karena Sakit perlu istirahat .....................................( ) hari

Mulai tanggal ........................................ s.d ................................................

Lumbir, 2017
Dokter yang memeriksa

dr. Hariyo Saloka WN


NIP.19710708 201503 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUMBIR
Jl. Raya LumbirKM 51Kec. Lumbir Kab. BanyumasTelp. (0281) 5700160
Email:puskesmasndeso@gmail.comWeb : puskesmasndeso.blogspot.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter di Puskesmas Lumbir, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................

Umur : ............................................................................

Pekerjaan : ............................................................................

Karena Sakit perlu istirahat .....................................( ) hari

Mulai tanggal ........................................ s.d ................................................

Lumbir, 2017
Dokter yang memeriksa

dr. Hariyo saloka WN


NIP.19710708 201503 1 001

Anda mungkin juga menyukai