Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LENTENG
Jl.Raya Lenteng Sumenep Kec. Lenteng Telp. (0328) 413475
SUMENEP
Kode Pos 69461

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor 880/ /435.102.109/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................

Tempat: ...........................................................................

Agama : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

Terhitung tanggal ...... Januari 20..... telah menjadi tenaga sukarelawan (Sukwan) sebagai tenaga
Perawat di UPT Puskesmas Lenteng Kecamatan Lenteng sampai dengan ......Desember 20.....

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lenteng, ........ Januari 20......


Kepala UPT Puskesmas Lenteng

dr. Hanifah, M. Si
NIP. 19681104 200604 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LENTENG
Jl.Raya Lenteng Sumenep Kec. Lenteng Telp. (0328) 413475
SUMENEP
Kode Pos 69461

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor 880/ /435.102.109/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................

Tempat: ...........................................................................

Agama : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

Terhitung tanggal ...... Januari 20..... telah menjadi tenaga sukarelawan (Sukwan) sebagai tenaga
Perawat di UPT Puskesmas Lenteng Kecamatan Lenteng sampai dengan ......Desember 20.....

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lenteng, ........ Januari 20......


Kepala UPT Puskesmas Lenteng

dr. Hj. Rifmi Utami, M. Kes


NIP. 19760826 200501 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LENTENG
Jl.Raya Lenteng Sumenep Kec. Lenteng Telp. (0328) 413475
SUMENEP
Kode Pos 69461

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 880/ /435.102.109/20......

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................

Tempat: ...........................................................................

Agama : ...........................................................................

Alamat : ...........................................................................

Terhitung tanggal ...... Januari 20..... telah menjadi tenaga sukarelawan (Sukwan) sebagai tenaga
Perawat di UPT Puskesmas Lenteng Kecamatan Lenteng sampai dengan ......Desember 20.....

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lenteng, ........ Januari 20......


Kepala UPT Puskesmas Lenteng

drg. Handini
NIP. 19

Anda mungkin juga menyukai