Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Desa Simpang III Pumu menerangkan
bahwa:
Nama :......................................................................................................
Umur :......................................................................................................
Pekerjaan :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit,
sehingga perlu istirahat selama……………… hari, dari tanggal………..s/d………..
Diagnosa : …………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
semestinya.
NIP.