PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
JL. LETJEND S PARMAN NO. 21 PURBALINGGA TELP. ( 0281 ) 891034 FAX 893278

SURAT PERINTAH TUGAS

No. ................................

Dasar : D P A Pembinaaan UKBM Tahun 2020

MENUGASKAN

Kepada : Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Untuk : Pendampingan FKD dalam rangka Peningkatan Strata DSM

Di desa .....................
Tanggal ....................

Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan kepada
semua pihak untuk dapat membantu kelancarannya.

Purbalingga,.....................................................

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purbalingga
Sekretaris
Pejabat yang dikunjungi
Kepala Desa....................
Drs. Sulistyarno, MT
Pembina Tk.I
NIP. 19660413 198603 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
JL. LETJEND S PARMAN NO. 21 PURBALINGGA TELP. ( 0281 ) 891034 FAX 893278

LAPORAN HASIL PERJALAN DINAS

NAMA PETUGAS :
HARI / TANGGAL :
DESA DIKUNJUNGI :
PEJABAT YANG DIKUNJUNGI :

HASIL :

PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN :

PEMECAHAN MASALAH :

PEJABAT YANG DIKUNJUNGI PETUGAS

NIP…………………………