PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BATU
KELURAHAN SONGGOKERTO
JL.Trunojoyo No.35 Telp (0341) 592224

No : 426/229/422.310.1/2015 Batu, 19 Oktober 2015

Sifat : Penting Kepada,Pimpinan
Lampiran : -- .............................................
Perihal : Permohonan Dispensasi .............................................
Di
MALANG

Sehubungan akan dilaksanakannya KOMPETISI DIVISI 1 PERSIKOBA ,Bersama ini kami

beritahukan bahwa
Nama : .............................................
Umur : ....................... Th
Alamat : .............................................
Kelurahan Songgokerto Kecamatan Batu Kota Batu
Kelas : .............................................
Sedang melaksanakan tugas sebagai peserta KOMPETISI DIVISI 1 PERSIKOBA
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu , 21 Oktober 2015
Pukul : 13.30 WIB
Berkaitan dengan hal tersebut ,agar yang bersangkutan diberikan dispensasi untuk tidak masuk
sekolah dikarenakan mengikuti acara tersebut.
Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.

Kepala Kelurahan Songgokerto

M.RIZAL FIRDAUS RASTIKO , S.IP.

NIP. 19860221 200701 1 001