PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA PINANG
KECAMATAN MUARA PINANG
Jln.Bhayangkara Kecamatan Muara Pinang Kab.Empat Lawang
Kode Pos 31592 Email : puskesmasmuarapinang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ..............................
NIP : ..............................
Jabatan : ..............................
Pangkat/Gol : ..............................
Unit Kerja : ...............................
Pemerintah Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab baik secara
administratif maupun hukum atas data Tenaga Non ASN pada ..............................
beserta kelengkapannya sebagaimana terlampir.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, terima kasih.
Tebing Tinggi, 2022
(Sekretaris Daerah, Sekretaris
DPRD, Kepala Dinas, Kepala
Badan, Camat)
Materai
Rp. 10.000

6000
...........(Nama)..................
...(Pangkat/Gol Ruang)....
...........(NIP).........

Jl. Lintas Sumatera Km 3,5 Talang Banyu, Tebing tinggi Telp/Fax (0702) 7320174 Kode Pos 31453