KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ENERGI BARU, TERBARUKAN, DAN KONSERVASI ENERGI
JALAN PEGANGSAAN TIMUR NO.1 MENTENG, JAKARTA 10320

TELEPON: (021) 39830077 FAKSIMILE: (021) 31901097 WEBSITE: www.ebtke.esdm.go.id e-mail: info@ebtke.esdm.go.id

Nomor : B-96/EK.08/DEI.P/2022 7 Januari 2022

Sifat : Segera
Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permohonan Usulan dan Data Dukung PJU-TS TA 2022

Yang Terhormat,
Tenaga Ahli Anggota Komisi VII DPR-RI
(daftar terlampir)
Gedung Nusantara I Lantai I
Jl. Jenderal Gatot Subroto, Senayan
Jakarta

Sehubungan dengan hasil Rapat Koordinasi Percepatan Pemenuhan Data Dukung

PJU-TS Tambahan T.A. 2021 serta Sosialisasi Rencana Pembangunan PJU-TS T.A. 2022
untuk Komisi VII DPR RI pada tanggal 21 Oktober 2021 melalui Video Conference
menggunakan aplikasi Zoom, dengan ini kami sampaikan agar Bapak/Ibu Tenaga Ahli
Anggota Komisi VII DPR-RI dapat menyampaikan usulan pembangunan PJU-TS beserta
administrasi pendukungnya berupa titik lokasi pemasangan PJU-TS dan dukungan dari
Pemerintah Daerah setempat terkait kesanggupan untuk menerima BMN sebagaimana
format terlampir. Surat usulan dan data dukung dari Pemda setempat diharapkan dapat
disampaikan paling lambat 31 Januari tahun 2022.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Direktur Perencanaan dan

Pembangunan Infrastruktur,

Ditandatangani secara elektronik

Hendra Iswahyudi

Tembusan:
1. Direktur Jenderal;
2. Sekretaris Direktorat Jenderal.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Kop Gubernur/Bupati/Walikota

Nomor : ....................... 2018

Sifat : Segera/Penting
Lampiran : Satu Berkas
Hal : Permohonan Bantuan Penerangan
Jalan Umum TA 2018

Yang Terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
c.q. Direktur Jenderal Energi Baru, Terbarukan
Dan Konservasi Energi
Jl. Pegangsaan Timur No. 1 Menteng
Jakarta Pusat

Dalam rangka percepatan pembangunan, peningkatan perekonomian dan

kesejahteraan masyarakat di Provinsi/Kab/Kota ...................., maka kami mengajukan
permohonan bantuan Penerangan Jalan Umum Tenaga Surya (PJU TS) sebanyak ...... titik
dengan rincian lokasi pemasangan terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 RINCIAN LOKASI RENCANA PEMASANGAN PJU TS

No Kabupaten / Kota Kecamatan Desa / Lokasi Jumlah Titik

Pemasangan

Total

......................, ..................... 2018

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Kop Gubernur/Bupati/Walikota
SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN UMUM TENAGA SURYA
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat : ............................
Berdasarkan Peraturan Menteri ESDM nomor 12 tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri ESDM Nomor 39 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Fisik Pemanfaatan Energi Baru
dan Terbarukan dan Konservasi Energi, dengan ini menyatakan bahwa kami siap menyediakan lahan
untuk pembangunan Penerangan Jalan Umum Tenaga Surya (PJU TS) sebanyak ........ titik yang
tersebar di .......... kabupaten ......... Kecamatan dalam wilayah Provinsi .........
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................, ..................... 2018

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Kop Gubernur/Bupati/Walikota
SURAT PERNYATAAN
MENERIMA HIBAH DAN MENGELOLA PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN UMUM TENAGA SURYA
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat : ............................
Berdasarkan Peraturan Menteri ESDM nomor 12 tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri ESDM 39 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Fisik Pemanfaatan Energi Baru dan
Terbarukan dan Konservasi Energi, dengan ini menyatakan bahwa:
a. kami siap menerima hibah barang milik negara dan mengelola Penerangan Jalan Umum Tenaga
Surya (PJU TS) tersebut; dan
b. bersedia melakukan dan menyediakan anggaran untuk pembinaan dan pendampingan pengelola
atau penerima manfaat Penerangan Jalan Umum Tenaga Surya (PJUTS) tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................, ..................... 2018

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Kop Gubernur/Bupati/Walikota
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN
PENERANGAN JALAN UMUM TENAGA SURYA
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat : ............................
Berdasarkan Peraturan Menteri ESDM nomor 12 tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri ESDM nomor 39 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Fisik Pemanfaatan Energi Baru
dan Terbarukan dan Konservasi Energi, dengan ini menyatakan bahwa kami siap melakukan
pembinaan dan pengawasan Pembangunan Penerangan Jalan Umum Tenaga Surya (PJU TS) tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................, ..................... 2018

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Kop Gubernur/Bupati/Walikota
SURAT PENETAPAN PENGELOLA PENERANGAN JALAN UMUM TENAGA SURYA
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat : ............................
Berdasarkan Peraturan Menteri ESDM nomor 12 tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri ESDM 39 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Fisik Pemanfaatan Energi Baru dan
Terbarukan dan Konservasi Energi, dengan ini menyatakan bahwa kami menetapkan …… (nama
SKPD/BUMD/Koperasi) sebagai pengelola Penerangan Jalan Umum Tenaga Surya (PJU TS) tersebut.
Sebagai pengelola PJU TS, …… (nama SKPD/BUMD/Koperasi) bertanggung jawab dalam
pengoperasian, pemeliharaan, perbaikan dan pengawasan PJU TS.
Demikian Surat Penetapan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................, ..................... 2018

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Kop Gubernur/Bupati/Walikota
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................
Jabatan : ............................
Alamat : ............................
Berdasarkan Peraturan Menteri ESDM nomor 12 tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri ESDM nomor 39 tahun 2017 tentang Pelaksanaan Kegiatan Fisik Pemanfaatan Energi Baru
dan Terbarukan dan Konservasi Energi, dengan ini menyatakan bahwa kami siap bertanggung jawab
mutlak atas keabsahan dan kebenaran seluruh dokumen pendukung yang kami sampaikan, yaitu :
1. Surat Permohonan Pembangunan PJU TS nomor.................... tanggal.................
2. Surat Pernyataan Ketersediaan Lahan nomor ..................... tanggal ................
3. Surat Pernyataan Menerima Hibah dan Mengelola Pembangunan PJU TS nomor ................
tanggal ................
4. Surat Pernyataan Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Pembangunan PJU TS nomor
................ tanggal ................
5. Surat Penetapan Pengelola PJU TS nomor ................ tanggal ................

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................, ..................... 2018

Gubernur/Bupati/Walikota ......................,

.......................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 Lampiran I
Nomor : B-96/EK.08/DEI.P/2022
Tanggal : 7 Januari 2022

Daftar TA Anggota Komisi VII DPR-RI:

1. TA Bapak SUGENG SUPARWOTO;

2. TA Bapak H. DONY MARYADI OEKON, ST;
3. TA Bapak MAMAN ABDURRAHMAN, ST;
4. TA Bapak BAMBANG HARYADI, SE;
5. TA Bapak H. EDDY SOEPARNO, SH, MH;
6. TA Bapak H. YULIAN GUNHAR, SH, MH;
7. TA Bapak ADIAN YUNUS YUSAK NAPITUPULU;
8. TA Bapak H. NASYIRUL FALAH AMRU;
9. TA Ibu RIBKA TJIPTANING PLORETARIYANI;
10. TA Ibu MERCY CHRIESTY BARENDS, ST;
11. TA Bapak Dr. Ir. WILLY MIDEL YOSEPH, MM;
12. TA Ibu PARAMITHA W. KUSUMA;
13. TA Bapak ISMAIL THOMAS, SH, M.Si;
14. TA Bapak H. RIDWAN ANDI WITTIRI;
15. TA Bapak NOVRI OMPUSUNGGU;
16. TA Bapak HERMAN HERY;
17. TA Bapak Ir. H. M. RIDWAN HISYAM;
18. TA Bapak Drs. GANDUNG PARDIMAN, MM;
19. TA Bapak BAMBANG PATIJAYA, SE, MM;
20. TA Ibu DYAH RORO ESTI WIDYA PUTRI, BA, M.SC;
21. TA Bapak IR. LAMHOT SINAGA;
22. TA Bapak DRS. MUKHTARUDIN;
23. TA Bapak H. HASNURYADI SULAIMAN, SE, M.A.B.;
24. TA Bapak MORENO SOEPRAPTO;
25. TA Bapak Dr. Ir. KARDAYA WARNIKA, D.E.A.;
26. TA Bapak H. SUBARNA, SE, M.Si;
27. TA Ibu R. WULANSARI;
28. TA Ibu KATHERINE A. OENDOEN;
29. TA Bapak H. NURZAHEDI, SE;
30. TA Ibu INA ELISABETH KOBAK, ST;
31. TA Bapak ARKANATA AKRAM, ST, BE (Hons), M. Eng, Sc;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
 32. TA Bapak Prof. Dr. AWANG FAROEK ISHAK, MM;
33. TA Bapak RICO SIA;
34. TA Bapak H. SYAIKHUL ISLAM, Lc. M. Sosio;
35. TA Bapak H. ABDUL KADIR KARDING, S.Pi, M.Si;
36. TA Ibu Hj. RATNA JUWITA SARI, SE, M.M.;
37. TA Bapak H. ALI AHMAD, S.H;
38. TA Bapak MARTHEN DOUW;
39. TA Bapak SARTONO HUTOMO;
40. TA Bapak ZULFIKAR HAMONANGAN, SH;
41. TA Bapak MUHAMMAD NASIR;
42. TA Bapak RUSDA MAHMUD;
43. TA Bapak Ir. H. TIFATUL SEMBIRING;
44. TA Bapak H. ROFIK HANANTO, SE;
45. TA Bapak Dr. H. MULYANTO, M. Eng;
46. TA Bapak H. NURHASAN ZAIDI, S.Sos.i;
47. TA Bapak Dipl. Ing. Hj. DIAH NURWITASARI, MI. Pol;
48. TA Ibu Dr. Ir. Hj. ANDI YULIANI PARIS, M.Sc;
49. TA Bapak H. ASMAN ABNUR, SE, M. Si;
50. TA Bapak H. NAZRIL BAHAR, S.E.;
51. TA Bapak Drs. H. ANWAR IDRIS.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE