PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN PASONGSONGAN
KEPALA DESA PASONGSONGAN
Jl. Raya Pasongsongan No….. Telp. (0328)…………. Fax (0328)………..
SUMENEP
Kode Pos : 69457

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ /435.314101/VIII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pasongsongan Kecamatan Pasongsongan
Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :

Nama : ________________________________________________
Tempat Tgl Lahir : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Warga Negara : ________________________________________________
Nomor KTP : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan betul Mempunyai
Usaha sebagai berikut:
Nama usaha : ________________________________________________
Bidang usaha : ________________________________________________
Tempat usaha : ________________________________________________
Berdiri sejak : ________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ..........................................

Kepala Desa Pasongsongan

RASYID BUSANTO