KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJASAH/STTB

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala ....................................

Kabupaten/Kota ………………………..Provinsi Nusa Tenggara Timur, berdasarkan
surat keterangan laporan kehilangan dari kepolisian Nomor ……………………………….
Tanggal ……………………. dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari
pemohon, menerangkan bahwa :
nama : …………………………………………………..
tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………..
nama orang tua : …………………………………………………..
sekolah asal : …………………………………………………..
nomor induk/NISN : …………………………………………………..

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri …………………………… Tahun Pelajaran

………………….

Pada saat ini yang bersangkutan kehilangan Ijazah Asli dan tidak memiliki foto kopi
dari Ijazah Asli yang hilang.

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB Asli yang hilang.

………………………2023
Pas foto terbaru Kepala Sekolah,
3 x 4 cm
Cap tiga jari tengah
tangan kiri Materai Rp.10.000

______________________
NIP.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DN KEBUDAYAAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

B MUTLAK

LINUS LUSI, S.Pd.,M.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA
DAFTAR NILAI
NIP.19720928 199606 1 001
DAFTAR NILAI