KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………. Kota

Bandung Propinsi Jawa Barat, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
dari Kepolisian ……………………….. Nomor : ……………………… tanggal …………..
tahun ………………… dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa :

Nama : ……………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..
Nama Orang Tua : ……………………..
Sekolah Asal : ……………………..
Nomor Induk : ……………………..

Adalah pemilik Ijazah Nomor Seri ………………………… Tahun Pelajaran

……………….

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah asli yang hilang.

Bandung, ……………….. 20 ….
Kepala Sekolah,
Pas photo
terbaru Materai
3 x 4 cm 6000
Cap jari tengah
tangan kiri …………………………
NIP. …………………..

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA BANDUNG

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19611114 198703 1 001
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI STTB

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………. Kota

Bandung Propinsi Jawa Barat, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
dari Kepolisian ……………………….. Nomor : ……………………… tanggal …………..
tahun ………………… dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa :

Nama : ……………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..
Nama Orang Tua : ……………………..
Sekolah Asal : ……………………..
Nomor Induk : ……………………..

Adalah pemilik STTB Nomor Seri ………………………… Tahun Pelajaran ……………….

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti STTB asli yang hilang.

Bandung, ……………….. 20 ….
Kepala Sekolah,
Pas photo
terbaru Materai
3 x 4 cm 6000
Cap jari tengah
tangan kiri …………………………
NIP. …………………..

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA BANDUNG

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19611114 198703 1 001
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SKHUN

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………. Kota

Bandung Propinsi Jawa Barat, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
dari Kepolisian ……………………….. Nomor : ……………………… tanggal …………..
tahun ………………… dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa :

Nama : ……………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..
Nama Orang Tua : ……………………..
Sekolah Asal : ……………………..
Nomor Induk : ……………………..

Adalah pemilik SKHUN Nomor Seri ………………………… Tahun Pelajaran

……………….

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti SKHUN asli yang hilang.

Bandung, ……………….. 20 ….
Kepala Sekolah,
Pas photo
terbaru Materai
3 x 4 cm 6000
Cap jari tengah
tangan kiri …………………………
NIP. …………………..

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA BANDUNG

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19611114 198703 1 001
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………. Kota

Bandung Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

Ijazah nomor seri : ……………………..

Atas nama : ……………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..
Nama Orang Tua : ……………………..
NIS/NISN : ……………………..
Tahun Pelajaran : ……………………..

Terdapat kesalahan penulisan

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
seharusnya …………………………………………………………………………………………….

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah asli yang ada.

Bandung, ……………….. 20 ….
Kepala Sekolah,
Pas photo
terbaru Materai
3 x 4 cm 6000
Cap jari tengah
tangan kiri …………………………
NIP. …………………..

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA BANDUNG

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19611114 198703 1 001
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN STTB

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………. Kota

Bandung Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

STTB nomor seri : ……………………..

Atas nama : ……………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..
Nama Orang Tua : ……………………..
NIS/NISN : ……………………..
Tahun Pelajaran : ……………………..

Terdapat kesalahan penulisan

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
seharusnya …………………………………………………………………………………………….

Surat Keterangan ini sebagai lampiran STTB asli yang ada.

Bandung, ……………….. 20 ….
Kepala Sekolah,
Pas photo
terbaru Materai
3 x 4 cm 6000
Cap jari tengah
tangan kiri …………………………
NIP. …………………..

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA BANDUNG

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19611114 198703 1 001
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN SKHUN

Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ………………………. Kota

Bandung Propinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa :

SKHUN nomor seri : ……………………..

Atas nama : ……………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………..
Nama Orang Tua : ……………………..
NIS/NISN : ……………………..
Tahun Pelajaran : ……………………..

Terdapat kesalahan penulisan

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
seharusnya …………………………………………………………………………………………….

Surat Keterangan ini sebagai lampiran SKHUN asli yang ada.

Bandung, ……………….. 20 ….
Kepala Sekolah,
Pas photo
terbaru Materai
3 x 4 cm 6000
Cap jari tengah
tangan kiri …………………………
NIP. …………………..

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KOTA BANDUNG

Dr. H. ELIH SUDIAPERMANA, M.Pd.

Pembina Tk I
NIP. 19611114 198703 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………..
No. Telp/HP : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah ………………………

Kota Bandung Propinsi Jawa Barat telah dinyatakan Lulus dan Memperoleh Ijazah
dengan Nomor Seri …………………………………. Tahun ……………………………….

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab
secara hukum.

Bandung, …………………….. 20 ….
Yang membuat pernyataan

( ……………………………. )