KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SHUN

Nomor: …………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah …………………………………………………

Kabupaten/Kota……………………Provinsi…………………………berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
dari Kepolisian ……………………… nomor …………………………………. tanggal …………………………….., dan surat
pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon,menerangkan
Nama : ………………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………
Nomor Peserta Ujian Nasional : ………………………………………
Sekolah Asal : ……………………………………….
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……………………………………….

Yang telah mengikuti Ujian Nasional (UN) yang diselenggarkan oleh Badan Standar Nasional Pendidikan
berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaansebagai berikut :

NO. MATAPELAJARAN NILAI UN SISWA KATEGORI NILAI RERATA NILAI UN

Adalah pemilik SHUN tahun pelajaran …………………………………………….

Surat keterangan ini sebagai pengganti SHUN yang hilang

(tempat,tanggal,bulan,tahun)
Kepala Sekolah (nama sekolah)
Pas foto
terbaru 3x4 MATERAI
cm cap tiga
jari tengah
tangan kiri

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN SIDOARJO

Drs. Ec. ASROFI, M.M, M.H

Pembina Utama Muda
NIP. 19620524 199003 1 003