KOP SEKOLAH

(83 )

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN IJAZAH/STTB

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah .............................,

Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :
Ijazah/STTB Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS / NISN :
Tahun Pelajaran :

Mengalami kerusakan : .
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………….…………………………………………………………….

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.

Pasfototerbaru Mataram, ...........................................

3 cm x 4 cm Kepala Sekolah,
cap jari tengah
tangan kiri
Materai Rp. 10000
pemilik
....................................................................
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs.H. Lalu Fatwir Uzali, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan :
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Lulusan Sekolah :
Tahun Ijazah :
Nomor Seri Ijazah :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Telp/HP :

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Telp/HP :

Adalah teman lulus satu angkatan pada Sekolah ......................tahun ............

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Mataram, ………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10000

(………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Telp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah ................... Kota Mataram Provinsi
Nusa Tenggara Barat telah dinyatakan lulus dan memperoleh Ijazah/STTB pada tahun...........

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar– benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Mataram, ………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10000

(………………………………….)
 KOP SEKOLAH )

jl

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ...............................,

Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :
Ijazah / STTB nomor seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS / NISN :
Tahun Pelajaran :

Berdasarkan *) Penetapan Pengadilan ............. Nomor : ............... Tanggal ............ telah

mengalami perubahan nama sehingga pada Ijazah terdapat kesalahan penulisan pada nama :
Tertulis : ......................................................................
Seharusnya : ......................................................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.

Pas foto Mataram, ...........................................

terbaru Kepala Sekolah,
3 cm x 4 cm Stempe
l
Sekolah
Materai Rp. 10000

....................................................................
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs.H. Lalu Fatwir Uzali, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan :
*) Perbaikan berdasarkan penetapan Pengadilan
 KOP SEKOLAH )

jl

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ...............................,

Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :
Ijazah / STTB nomor seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
NIS / NISN :
Tahun Pelajaran :

Berdasarkan *) Akta Kelahiran ............. Nomor : ............... Tanggal ............ terdapat kesalahan
penulisan pada .................................................. :
Tertulis : ......................................................................
Seharusnya : ......................................................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran ijazah/STTB yang ada.

Pas foto Mataram, ...........................................

terbaru Kepala Sekolah,
3 cm x 4 cm Stempe
l
Sekolah
Materai Rp. 10000

....................................................................
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs.H. Lalu Fatwir Uzali, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan :
*) Perbaikan berdasarkan Dokumen Akta Kelahiran
 KOP SEKOLAH )

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN SHUN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertam ........................,
Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :
SHUN Nomor Seri :
Atas Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Sekolah Asal : SMP
Nama Orang Tua :
NIS / NISN :
Nomor Peserta Ujian :
Tahun Pelajaran :

Mengalami kerusakan pada :

1. Robek sebagaian besar bagian SHUN sehingga tidak terbaca
2. Pasfoto terlepas dan stempel terhapus karena lapuk (terkena air)
3. ............................
dan yang bersangkutan dinyatakan :

LULUS

Ujian Nasional berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor ...... Tahun .......
dengan hasil sebagai berikut :
No. Mata Pelajaran Nilai Sekolah Nilai Ujian Nasional Nilai Akhir
1. Bahasa Indonesia
2. BahasaInggris
3. Matematika
4 IlmuPengetahuanAlam
Jumlah
Rata - rata

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai lampira Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Asli yang
rusak.

Pasfoto Mataram, ………………

3 cm x 4 cm Kepala Sekolah,
terbaru Stempe
l Materai Rp. 10000
Sekolah ……………………………….
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs. H. Lalu Fatwir Uzali, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan : Format disesuaikan dengan SHUN tahun kelulusan yang bersangkutan

 KOP SEKOLAH
)

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT HASIL UJIAN

SEKOLAH/MADRASAH (SHU)
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar .........................,

Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat berdasarkan Surat
Keterangan Laporan kehilangan dari Kepolisian ………………..
Nomor : ..................................... tangggal ................. tahun ……… dan surat pernyataan
tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
Nomor Induk :
Nomor Peserta Ujian :

Telah kehilangan Sertifikat Hasil Ujian Sekolah Berstandar Nasional (SKHU) Nomor Seri
……………….. tanggal .......... Tahun Pelajaran .......... Yang bersangkutan dinyatakan :

LULUS

Ujian Sekolah/Madrasah berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor....... Tahun ....... dengan hasil sebagai berikut :

Nilai
No. Mata Pelajaran
Angka Huruf
1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
3. Ilmu Pengetahuan Alam
Jumlah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti Sertifikat Hasil Ujian Sekolah Asli yang hilang.

Pasfoto Mataram, ...............................

3 cm x 4 cm Stempe Kepala Sekolah,
terbaru l
Sekolah Materai Rp. 10000
............................................
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs. H. Lalu Fatwir Uzali, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan : Format disesuaikan dengan Permendikbud dan SHU tahun kelulusan yang bersangkutan
 KOP SEKOLAH )

jl

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ............. ....................,

Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat berdasarkan Surat
Keterangan Laporan kehilangan dari Kepolisian ………………..
Nomor : ..................................... tangggal ................. tahun ……… dan surat pernyataan
tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
SekolahAsal :
NomorInduk :

Adalah pemilik Ijazah/STTB Nomor Seri .............................

Tahun Pelajaran ............................................................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB Asli yang hilang.

Pas foto Mataram, ...........................................

terbaru Kepala Sekolah,
3 cm x 4 cm Stempe
l
Sekolah Materai Rp. 10000

....................................................................
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs.H. LaluFatwirUzali, S.Pd.,M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai (th 2000 s.d. 2004 tidak ada nilai
ijazah/STTB)
2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan
3. Untuk lebih lengkapnya lihat :Permendikbud No. 29 Tahun 2014
 KOP SEKOLAH
)

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah .............................,

Kecamatan ....................... Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat berdasarkan Surat
Keterangan Laporan kehilangan dari Kepolisian ………………..
Nomor : ..................................... tangggal ................. tahun ………, *) dan surat pernyataan
tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Nama Orang Tua :
Sekolah Asal :
Nomor Induk :

Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun Pelajaran .......... dan yang bersangkutan merupakan Siswa
Lulusan Tahun ......... pada Sekolah ........... dan sekarang menjadi Sekolah ......... **)

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB Asli yang hilang.

Mataram, ...............................
Stempe Kepala Sekolah,
l
Sekolah Materai Rp. 10000
............................................
NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mataram

Drs. H. Lalu Fatwir Uzali, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19630329 198803 1 009

Catatan :
1. *) tambahkan kalimat "Surat Pernyataan Saksi", jika tidak ada dokumen pendukung (fotocopi ijazah
arsip sekolah juga hilang)
2. **) Jika terjadi perubahan nomenklatur sekolah atau sekolah dimerger
3. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai (th 2000 s.d. 2004 tidak ada nilai
ijazah/STTB)
4. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan