KOP SURAT

Alamat: …………………………………………………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ………………………………………….Kecamatan ………………….

Kabupaten ……………………… Provinsi ………………………, berdasarkan surat keterangan kehilangan
barang/surat dari Kepolisian Sektor …………………. Tanggal …………….. Oktober 2017 Nomor :
…………………………………... menerangkan:

Nama : ……………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
No. Induk : ……………………………………………………..
Asal Sekolah : ……………………………………………………..
Anak dari : ……………………………………………………..

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) asli, yang dikeluarkan oleh Kepala
…………………………………………….. dan telah tamat pada Tahun Pelajaran …………….. dengan nomor seri No.
………………………….. dengan nomor induk …………… (Fotocopy Terlampir)
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai pengganti Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) asli yang
hilang.

……………………………………………
Kepala Sekolah,

……………………………………………
NIP. -

Regno : ……………………….
Tanggal : ……………………….

Mengetahui;
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lombok Timur,

LALU SUANDI, S.Sos

Pembina Utama Muda – IV/c
NIP. 19631231 198703 1 332
 DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT PERTAMA
(S M P )
TAHUN PELAJARAN ……………………

Nama Siswa : ……………………………………….

Nomor Induk : ……………………………………….

Nilai
Nomor
Mata Pelajaran dengan
Urut dengan huruf
angka

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12

Mamben Daya, 25 Oktober 2017

Kepala Sekolah,

SUPRATMAN, S.Pd.
NIP. 197212312007011202