Nomor Statistik Sekolah

Format M-20

Nama Sekolah : …………………………….

Status Sekolah : …………………………….
Alamat : …………………………….
Desa/Kelurahan*) : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kota Denpasar : …………………………….
Propinsi : …………………………….

DAFTAR MURID YANG NAIK TINGKAT

Tahun Ajaran : ……….
Tingkat/Kelas : ……….

Jenis Kenaikan
Nomor
Nama Murid Kelamin Tingkat Keterangan
Urut Induk L P Naik Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

Prosentase

Mengetahui Denpasar, ………………

20..
Kepala SDN. 24 Pemecutan Wali/Guru Kelas

I Gst Pt Ngr Budiana, S.Pd.SD.

NIP. 19640917 198703 1 005 NIP.

Dibuat rangkap 5
1 Exp. dikirim ke Cab. Dinas
1 Exp. dikirim ke Ka. Kan Dep. Kab
1 Exp. dikirim ke Kasi. Will
1 Exp. dikirim ke Kancam
1 Exp. dikirim Arsip
Format M-2
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………….

Status Sekolah : …………………………….
Alamat : …………………………….
Desa/Kelurahan*) : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kota Denpasar : …………………………….
Propinsi : …………………………….

DAFTAR CALON MURID BARU TINGKAT I

Tahun Ajaran : ……….
Tingkat/Kelas : ……….
Kela
Asal Putusan
min Tanggal
No Nama Calon Murid Alamat Tempat Tinggal
L P Lahir TK RT Teri Tidak
ma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Denpasar, …………………………
Kepala SDN 24 Pemecutan

I Gst Pt Ngr Budiana, S.Pd.SD.

NIP. 19640917 198703 1 015
 Format M-3

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………….

Status Sekolah : …………………………….
Alamat : …………………………….
Desa/Kelurahan*) : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kota Denpasar : …………………………….
Propinsi : …………………………….

DAFTAR MURID BARU TINGKAT I

Tahun Ajaran : ……….

Nomor Nama Calon Murid Jenis Kelamin Tanggal Tempat Lahir Ditempatkan
No
Induk L P Lahir di Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8

Denpasar, …………………………
Kepala SDN 24 Pemecutan

I Gst Pt Ngr Budiana, S.Pd.SD.

NIP. 19640917 198703 1 015
Format M-1 Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………….

Status Sekolah : …………………………….
Nomor Alamat : …………………………….
Pendaftaran Desa/Kelurahan*) : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
……………. Kota Denpasar : …………………………….
Propinsi : …………………………….

SURAT PENDAFTARAN MURID BARU

Tahun Ajaran : ……….

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap : ……………………………………………
2. Nama Panggilan : ……………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
4. Tanggal dan Tempat Lahir : Tgl …………………………………….....
di …………………………………………
5. Agama : ……………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7. Anak Nomor Ke : ………………………… ( dari satu ibu )
8. Banyak Saudara Kandung :
…………………………………………….
9. Banyak Saudara Tiri :
…………………………………………….
10. Banyak Saudara Angkat :
…………………………………………….
11. Bahasa Sehari – hari :
…………………………………………….
12. Berat Badan : ……………………………. Kg
13. Tinggi Badan : …………………………….. Cm
14. Golongan Darah : ……………………………………………
15. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………
16. Imunisasi : Lengkap / Belum
17. Alamat, Nomor Telepon,
Tempat tinggal :
…………………………………………….
18. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama

B. ORANG TUA/WALI
19. Nama : - Ayah :
…………………………………………………….
- Ibu :
…………………………………………………….
20. Pendidikan Tertinggi
Ayah :
…………………………………………………….
Ibu :
…………………………………………………….
21. Pekerjaan
Ayah :
…………………………………………………….
 Ibu :
…………………………………………………….
22. Penghasilan
Ayah :
…………………………………………………….
Ibu :
…………………………………………………….
23. Nama Wali Murid :
…………………………………………………….
24. Pendidikan Tertinggi :
…………………………………………………….
25. Hubungan terhadap anak :
…………………………………………………….
26. Pekerjaan :
…………………………………………………….
C. ASAL MULA ANAK
27. Masuk sekolah ini sebagai : Murid Baru Tk I / pindahan
( jika pindahan teruskan ke no 29 )
28. a. Asal Anak : rumah tangga / taman kanak – kanak
b. Nama Taman Kanak – Kanak : …………………………………………………..
c. Tahun dan nomor sttb : …………………………………………………..
d. Lama belajar : …………………………………………………..
( lanjutkan no 30 )
29. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : …………………………………………………..
b. Tanggal : …………………………………………………..
c. Dari Tingkat : …………………………………………………..
30. Diterima disekolah ini
a. Tanggal : …………………………………………………..
b. Di tingkat : …………………………………………………..

…………………………………….
Orang Tua/Wali

……………………………………..
Diterima/Ditolak
Alasan : …………………

Kepala SDN 24 Pemecutan

…………………………….
NIP. ………………………
Format M-1
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : …………………………….

Status Sekolah : …………………………….
Alamat : …………………………….
Desa/Kelurahan*) : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kota Denpasar : …………………………….
Propinsi : …………………………….

DAFTAR CALON PESERTA EBTA

Tahun Ajaran : ……….

Nomor Nama Calon Peserta Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Nama Ayah Kandung
Urut Induk EBTA L P
1 2 3 4 5 6 7 8
 Nomor Nama Calon Peserta Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Nama Ayah Kandung
Urut Induk EBTA L P
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui ...................................
Kepala SD Negeri 24 Pemecutan Wali Kelas/Guru

................................................... ........................................