F-KUR-03.08
SMK PGRI 3 KOTA SERANG REV. 00
TAHUN PELAJARAN …………. TGL BERLAKU : 17 DESEMBER 2010
Nama : …………………………………………..
Tempat tanggal Lahir : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Alamat Siswa : …………………………………………..
…………………………………………..
Asal Sekolah :
Nama sekolah : …………………………………………..
Alamat sekolah : …………………………………………..
Diterima disekolah ini :
Pada tanggal : …………………………………………..
Di kelas : …………………………………………..
Nama Orang tua :
Ayah : …………………………………………..
Ibu : …………………………………………..
Pekerjaan Orang tua :
Ayah : …………………………………………..
Ibu : …………………………………………..
Alamat orang tua : …………………………………………..
…………………………………………..
Nama Wali : ………………………………………….. Pas Photo
Pekerjaan Wali : …………………………………………..
Alamat Wali : …………………………………………..