Kepala Sekolah :
Nama : …………….
NIP : …………….
Pangkat/ Golongan : …………….
No. Tgl SK : …………….
Bendahara sekolah
Nama : …………….
NIP : …………….
Pangkat/Gol : …………….
No. Tgl SK BOS : …………….
1. Tahap I
2. Tahap II
Makassar, ………………………….
Kepala Sekolah
(…………….)
NIP…………..