Kop Sekolah

Kepada
Yth. : Kepala Dinas Pendidikan
Cq. Kepala Bidang SMP
di
…………………………………..

SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………………………………

No Jenis Surat yang dikirim Jumlah Keterangan

1 Laporan Penggunaan Blanko Ijazah 1 Set Disampaikan dengan hormat

Tahun Pelajaran 2018/ 2019 untuk diketahui dan
digunakan sebagimana
mestinya

………………………….., …………..
Kepala Sekolah

……………………………………….
Kop Sekolah

Nomor : ………………………………….
Lampiran : 1 berkas
Hal : Laporan Penggunaan Blanko Ijazah
Tahun Pelajaran 2018 / 2019
Kepada
Yth. : Kepala Dinas Pendidikan
Cq. Kepala Bidang SMP
di
…………………………

Kepala SMP ………………………………………………… Kabupaten Sukabumi dengan dengan ini

melaporakan penggunaan blanko ijazah kurikulum 2006 / 2013 *) tahun pelajaran 2018/2019
dengan rincian sebagai berikut :

I. PENERIMAAN
1. Blanko ijazah yang Diterima
Nomor Seri : ………………………………… s.d. …………………………………….
Jumlah : …….. helai
2. Diterima Sebagai pengganti yang rusak dan lain-lain
Nomor Seri : ………………………………… s.d. …………………………………….
Jumlah : …….. helai

II. PENGGUNAAN
1. Blanko ijazah yang Dipakai
Nomor Seri : ………………………………… s.d. …………………………………….
Jumlah : …….. helai
2. Blanko ijazah yang rusak dan lain-lain
Nomor Seri : ………………………………… s.d. …………………………………….
Jumlah : …….. helai

III. Blanko Ijazah Tidak Dipakai

Nomor Seri : ………………………………… s.d. …………………………………….
Jumlah : …….. helai

Demikian laporan kami sampaikan untuk menjadi data seperlunya

…………………………. , …………..
Kepala Sekolah

………………………………
*) Coret yang tidak sesuai
 DAFTAR LAMPIRAN PENGGUNAN BLANKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Sekolah : ……………………………………..
Nomor Tempat dan Tanggal
Nama Calon Peserta L/P Nomor seri Ijazah
Urt. Induk NISN Lahir
1
2
3
4

……………………., ……………………..
Kepala Sekolah

………………………………………..