BERKAS USULAN

TUNJANGAN PROFESI GURU

PERIODE JULI s/d DESEMBER
TAHUN 2017
Nama :

TTL :

NIP/NIK :

NUPTK :

NRG :

No. SK Dirjen :

No. Sertifikat :
Pendidik :
No. SK Inpassing
Tahun Lulus :

No. Rekening :

Tempat Tugas :

Kecamatan :
Nama Ibu Kandung :

No. HP :
 CHEK-LIST
BERKAS PERSYARATAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH – PNS & NON PNS

NO BERKAS YANG HARUS ADA Ya Tidak

1 Cover
2 Check List Berkas
3 Identitas Guru
Surat Permohonan dari Kamad ditujukan Kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kankemenag Kab.
4
Mojokerto
Foto copy SK Sebagai GTY bagi Guru Non PNS yang diterbitkan oleh Ketua Yayasan
a. dengan Tembusan Kepala Kantor Kementerian agama Kab. Mojokerto (legalisir Ketua
5 Yayasan / Kamad )
b. Foto copy SK PNS terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
Foto copy SK KGB Terakhir bagi Guru PNS
c
Foto Legalisir
copy SKB dilegalisir oleh ketua yayasan satminkal, apabila mengajar pada dua Madrasah
6
(bila ada) dilampiri S20 & S21
7 Foto copy Sertifikat Pendidik yang dilegalisasi LPTK
8 Foto copy SK Inpassing bagi Guru Non PNS ( yang memiliki )
9 Foto copy Ijasah terakhir (legalisir oleh Universitas atau PT)
10 SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas) mengetahui Pengawas
Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru Kelas/Mata Pelajaran (PKG) 2017 yang ditandatangani oleh
11
Kepala Madrasah dan Pengawas ( Januari s.d Juni 2017 )
SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas) Versi SIMPATIKA dan dilampiri :
Foto Copy SK Pembagian Tugas dan Lampiran SK serta Jadwal Mengajar pada semester
12 a
ganjil out
Print Tahun Pelajaran
Jadwal 2017/2018
mengajar dilegalisir oleh
Versi SIMPATIKA Kepala
minimal 24Madrasah
JTM, 6 JTM sesuai dengan bunyi
b
sertifikat di satminkal (atas nama ybs harus di stabilo), dan dilegalisir oleh Kepala Madrasah
13 SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja) Versi SIMPATIKA ( Pendma )
SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan) dan dilampiri :
Foto copy SK Jabatan Kepala/ Waka ( MTs dan MA ) / Koordinator Pendidikan, Kepala
a. Perpustakaan/ Kepala laboratorium bagi guru Non PNS dari Yayasan/ Kepala Madrasah
14 dilegalisasi oleh Yayasan/ Kepala Madrasah

Foto Copy Sertifikat Jabatan Kepala Madrasah, WAKA ( MTS & MA ), Kepala
b.
Perpustakaan/Laboratorium Madrasah
d. Program kerja tahunan atas jabatan, semester ganjil tahun ajaran 2017/2018

Surat Pernyataan/Pakta Integritas berstatus PNS dan kesediaan mengembalikan ke kas negara
15 dan atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika ternyata pernyataan yang
dibuat terbukti tidak benar dan bermeterai 6000 tertanggal 2 Oktober 2017 ( Format Terlampir )

Surat Pernyataan/Pakta Integritas tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non PNS dan kesediaan
mengembalikan ke kas negara dan atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku
16
jika ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar dan bermeterai 6000 tertanggal 2
Oktober 2017 ( Format Terlampir )
17 Print Out S26e NRG simpatika (Foto copy SK Dirjen dan lampiran bagi yang belum keluar)
18 Print Out Kartu PTK dari SIMPATIKA dilegalisir Kepala Madrasah
Print Out hasil perhitungan kelayakan penerima tunjangan sampai dengan validasi status
18
persyaratan dari SIMPATIKA
19 Foto copy NPWP ( bagi PNS )
20 Foto copy Rekening Bank Aktif ( legalisir Ybs )
Foto copy daftar hadir/absensi (Juli s.d September 2017 ) menggunakan Finger Print Mengetahui
21
Pengawas legalisir Kepala Madrasah
22 Surat Keterangan Izin Cuti/Tidak Masuk
23 Jurnal Mengajar ( Juli s.d September )
a Guru Keles menggunakan Jurnal kelas dan Buku Catatan Kinerja Harian
b Guru Mapel menggunakan Jurnal mengajar/ Pribadi & Buku Catatan Kinerja Harian

Mojokerto, 12 Oktober 2017

Mengetahui;
Pengawas Kepala Madrasah

…………………………. ………………………………
NIP.
 IDENTITAS GURU
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH – PNS/NON PNS*)

PENCAIRAN PERIODE : Bulan Juli - Desember 2017

1 Nomor Peserta : BIARKAN KOSONG

2 Nama : …………………………………………………
3 NIP/NIK : …………………………………………………
4 NUPTK : …………………………………………………
5 No. Registrasi Guru : …………………………………………………
6 SK Dirjen Penetapan Guru : …………………. Tanggal ………………………
Profesional
7 Jenis kelamin : …………………………………………………
8 Status : …………………………………………………
9 Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………
10 Nama RA/Madrasah Bertugas : …
…………………………………………………
11 Alamat : …………………………………………………
Kecamatan ……………………
12 Jenjang : RA / MI / MTs / MA *)
13 Tugas/Mapel yang diampu : …………………………………………………
14 Tugas tambahan : …………………………………………………
15 Jumlah Total Beban Kerja : Tugas Utama : 0 JTM
Tugas Tambahan : 0 JTM
Tugas Bimbingan : 0 JTM
Total : 0 JTM
16 Jenjang sesuai sertifikat : …………………………………………………
17 Mapel sesuai sertifikat : …………………………………………………
18 No. Sertifikat …………………………………………………
19 Tanggal sertifikat : …………………………………………………
20 No. Telepon RA/Madrasah : …………………………………………………
21 No. Telepon/HP ybs : …………………………………………………
22 Nama BANK : …………………………………………………
23 Atas Nama Rekening : …………………………………………………
24 Nomor Rekening : …………………………………………………

Mojokerto, Oktober 2017

Mengetahui;
Kepala ………………….. Guru
……………………….. …………………………
NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

 16

o, Oktober 2017
 YAYASAN BIDAYATUL HIDAYAH
MADRASAH ALIYAH BIDAYATUL HIDAYAH NSM : 131235160008 NPSN : 20552160
STATUS : TERAKREDITASI B
Jalan Pesantren Mojogeneng Jatirejo Mojokerto 61373,  085105311176
E-mail : hidayahbidayatul@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : ……………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : NAHAR WIBOWO,SP

NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala Madrasah Bidayatul Hidayah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………….

NIP/NIK : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal 30 Desember Tahun 2016 Nomor :7394 , tentang Petunjuk
Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi Guru bagi Guru Madrasah Tahun 2017 terhitung mulai tanggal 17 Juli 2017 s/d 31 September
2017 telah nyata melaksanakan tugas sebagai ……………… pada satuan kerja di lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Mojokerto dan diberi tunjangan sebesar Rp 1.500.000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari
isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Mojokerto, 12 Oktober 2017

Mengetahui,
Pengawas , Kepala Madrasah
…………………………… NAHAR WIBOWO,SP
NIP. NIP.
43 empat puluh tiga
44 Empat Puluh Empat
45 empat puluh lima
46 empat puluh enam
47 empat puluh tujuh
48 empat puluh delapan
49 empat puluh sembilan
50 lima puluh
51 lima puluh satu
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. Peserta Sertifikasi :

Nama lengkap :
NUPTK :
No Registrasi Guru :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Mapel yang diampu :
Mapel tambahan :
Tugas Tambahan :
Nama RA/Madrasah :
pangkal
Alamat RA/Madrasah :
pangkal
Telepon/fax/email :
madrasah
No. Telp. Rumah /HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah *) dengan beban kerja per minggu minimal 24
Jam Tatap Muka ( JTM ).
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat
adalah benar dan sah.
3 Surat Keterangan memiliki Perangkat Pembelajaran, PROTA, PROMES, SILABUS (Buku Kerja )

4 Berstatus sebagai guru tetap pada RA/Madrasah *) pangkal;

5 Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/ pemerintah
6 daerah;
Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah *) tempat bertugas;
7 Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar
mereka;
8 Selama menjalankan tugas pada bulan Juli s.d September 2017 tidak pernah mengambil izin cuti
/ umroh / tidak masuk tanpa alasan.
9 Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara atau
menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti
tidak benar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Mojokerto, Oktober 2017

Kepala Yang membuat pernyataa

Materai
6000
 Materai
6000

...............................
Mengetahui
Pengawas

..........................
okerto, Oktober 2017
Yang membuat pernyataan
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. Peserta :
Sertifikasi
Nama lengkap :
NIP :
NUPTK :
No Registrasi Guru :
Tempat, tanggal :
lahir
Jenis kelamin :
Mapel yang diampu :
Mapel tambahan :
Tugas Tambahan :
Nama RA/Madrasah :
pangkal
Alamat :
RA/Madrasah
Telepon/fax/email :
madrasah
No. Telp. Rumah :
/HP
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1Melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan beban kerja minimal per minggu 24 Jam
Tatap Muka ( JTM ).
2Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat
adalah benar dan sah.
3Berstatus sebagai Guru PNS pada RA/Madrasah swasta dilingkungan Kantor Kementerian Agama
kab. Mojokerto;
4Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya
kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;
5Selama menjalankan tugas pada bulan Juli s.d September 2017 tidak pernah mengambil izin
cuti/umroh/tidak masuk tanpa alasan.
6Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara atau
menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti
tidak benar;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika di kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang
berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Mengetah Mojokerto,
Kepala Yang

Materai
6000
 Materai
6000

NIP. NIP.
Mojokerto, Oktober 2017
Yang membuat pernyataan
NIP.
Ditulis Manual
 KOP YAYASAN

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Nomor :……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : ……………………………………
NIP /NIK : ……………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………

Sampai hari ini, masih menduduki jabatan dan bekerja sebagai …………………., sesuai dengan Surat Keputusan
…………………………….. Nomor : …………………………... Tanggal ………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyanya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mojokerto, Oktober 2017

Mengetahui ;
Pengawas Ketua Yayasan

……………………………. ………………………..
NIP.
 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
Ketua Yayasan/Penyelenggara Pendidikan ……………………………..
Nomor ……………………
DENGAN
Ketua Yayasan/Penyelenggara Pendidikan ……………………………..
Nomor ……………………

DALAM RANGKA KERJA SAMA PEMENUHAN BEBAN TUGAS MENGAJAR GURU

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini, Tanggal Tiga Puluh Bulan JuliTahun Dua ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

1 Nama : ………………………
NIP/NIK : ………………………
Pangkat / Gol. Ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Unit Kerja/Madrasah : ………………………
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : ……………… ……… ………………………

NIP/NIK : ……………… ……… ………………………
Pangkat / Gol. Ruang : ……………… ……… ………………………
Jabatan : ……………… ……… ………………………
Unit Kerja/Madrasah : ……………… ……… ………………………
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan kerjasama sebagaimana diatur dalam suatu
naskah perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Lingkup Kegiatan

(1) Dalam Surat Kesepakatan Bersama ini ..................... dan .............. melakukan ikatan kerjasama dalam hal
memenuhi kebutuhan tenaga guru dan pemenuhan beban mengajar minimal 24 jam tatap muka per minggu bagi
Tenaga Pendidik.
(2) Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat tentang pembagian tugas mengajar yang dibebankan kepada guru
yang bersangkutan.
(3) Pihak Pertama berkewajiban memberikan waktu kepada guru yang bersangkutan untuk melaksanakan tugas
mengajar di Madrasah Pihak Kedua, dan sebaliknya Pihak Kedua berkewajiban memberikan waktu kepada guru
yang bersangkutan untuk melaksanakan tugas mengajar di Madrasah Pihak Pertama.
(4) Daftar nama guru dan beban tugas mengajar guru sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (2) dan (3) tersebut
diatas, tercantum dalam Lampiran Surat Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 2
Sanksi

Apabila guru yang bersangkutan tidak memenuhi kewajibannya sebagai guru, maka kepada guru yang bersangkutan

akan diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku pada Madrasah Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 3
Penyelesaian Perselisihan

(1) Apabila terjadi perselisihan, kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah mufakat.

(2) Untuk menghindari terjadinya perselisihan, kedua belah pihak telah sepakat untuk menahan diri.

Pasal 4
Aturan Tambahan

(1) Hal – hal yang belum diatur dalam kesepakatan ini akan diatur kemudian atas kesepakatan kedua belah pihak dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari kesepakatan kerjasama ini.
(2) Kesepakatan ini berlaku satu tahun sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya tahun pelajaran ……...
Tanggal …….

Disepakati di : Mojokerto
Tanggal : Juli 2017

PIHAK YANG MELAKUKAN KESEPAKATAN KERJASAMA

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ketua,…………………. Ketua ……………..

……………………….. …………………….
NIP. NIP
Tembusan
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto