KOP SURAT UPT PENDIDIKAN

SURAT PENGANTAR
No. / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Bersama ini menerangkan bahwa :

Cabang Lomba Tempat Tanggal

No Nama Siswa L/P Kelas Ket.
Pekan Seni SD Lahir
1 Seni Lukis
2 Seni Patung
3 Cipta & Baca Puisi
4 Seni Samroh
5 Seni Tari
6 Paduan Suara
Adalah siswa-siswi perwakilan kami yang akan mengikuti Lomba Pekan Seni
Sekolah Dasar Tingkat Kabupaten Lumajang Tahun 2017.
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………………., 20 Maret 2017

` Kepala UPT Pendidikan
Kecamatan …………………

___________________________
NIP.
 KOP SURAT UPT PENDIDIKAN

SURAT PENGANTAR
No. / / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Bersama ini menerangkan bahwa :

Cabang Lomba Tempat

No Nama Siswa L/P Kelas Ket.
Hari Anak Nasional Tanggal Lahir
1 Menyanyi Tunggal
2 Pidato Bahasa Indo
3 Membatik
4 Pantomim
5 Cipta Gambar Bercerita
6 Kriya Anyam
Adalah siswa-siswi perwakilan kami yang akan mengikuti Lomba Hari Anak
Nasional Sekolah Dasar Tingkat Kabupaten Lumajang Tahun 2017.
Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………………., 20 Maret 2017

Kepala UPT Pendidikan
Kecamatan …………………

___________________________
NIP.
 BLANKO PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA PEKAN SENI SEKOLAH DASAR
BIDANG LOMBA ……………………
KECAMATAN …………………..
TAHUN 2017

1. Nama Lengkap Peserta : …………………………………………………….

2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kelas
5. Asal Lembaga SD
6. Alamat Sekolah
7. Desa / Kelurahan
8. Kecamatan
9. Kabupaten/ Kota
10. Provinsi
11. Telepon Sekolah
12. Alamat Rumah
13. Nama Lengkap Pembina
14. Nomor Hand Phone Pembina
Catatan :
Lampirkan Foto Peserta Bewarna 3x4 (4 lembar) yang sudah diberi nama
dibelakang foto.
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Mengetahui, ………………….., 20 Maret 2017

Kepala Sekolah
SD Negeri ………………….. Peserta

__________________________ _________________________
NIP.
 BLANKO PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA HARI ANAK NASIONAL SEKOLAH DASAR
BIDANG LOMBA …………………………….
KECAMATAN …………………..
TAHUN 2017

1. Nama Lengkap Peserta : …………………………………………………….

2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Kelas
5. Asal Lembaga SD
6. Alamat Sekolah
7. Desa / Kelurahan
8. Kecamatan
9. Kabupaten/ Kota
10. Provinsi
11. Telepon Sekolah
12. Alamat Rumah
13. Nama Lengkap Pembina
14. Nomor Hand Phone Pembina
Catatan :
Lampirkan Foto Peserta Bewarna 3x4 (4 lembar) yang sudah diberi nama
dibelakang foto.
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Mengetahui, ………………….., 20 Maret 2017

Kepala Sekolah
SD Negeri ………………….. Peserta

__________________________ _________________________
NIP.