DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN ……………

MADRASAH IBTIDAIYAH ……………

Alamat : Batumenteng Desa Berutallasa Kec. Biringbulu Kab. Gowa

SURAT KETERANGAN
PEMBETULAN TANDA KELULUSAN
PENYELENGGARA MADRASAH IBTIDAIYAH
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah …………………Selaku Ketua

Penyelenggara Kabupaten …………………Provinsi …………………, berdasarkan Surat
Tanda Penerimaan Laporan Kesalahan Penulisan Bulan Kelahiran, Nomor POLISI :
…………………, tanggal 31 Juli 2009 Jam 10.00 ( Terlampir ) dengan ini menerangkan
bahwa Surat Tanda Kelulusan :
Telah Terjadi Kesalahan Penulisan Bulan Kelahiran atas nama YASRI Yang tertulis
Tanggal 05 – 06 – 1991 pada Surat Tanda Kelulusan. Yang sebenarnya adalah :
Nama : …………………
Anak Dari : …………………
Tempat Tanggal lahir : …………………
Nomor Peserta : …………………
Madrasah Asal : …………………
Alamat : …………………
yang bersangkutan diatas telah mengikuti Ujian Sekolah pada tanggal 02 Juni s/d 12 Juni 2003
dan dinyatakan lulus pada Tahun Pelajaran 2002/2003 di MIS …………………Kecamatan
Biringbulu Kabupaten ………………….
Demikian surat keterangan ini, kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………, 31 Juli 2009

Mengetahui: Kepala MIS …………………

Kasi Mapenda Kandepag ………………… Selaku Kepala Madrasah Penyelenggara,

………………… …………………
NIP ………………… NIP. …………………