KOP MADRASAH

Proyek Sosial : AKTE NOTARIS

Proyek Ekonomi :
1. 2. ……….
NO. ……………………
3. ………….
Alamat Madrasah : Batumenteng Desa Berutallasa Kecamatan Biringbulu Kabupaten Gowa Kode Pos 90244

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
Nip : …………………….
Pangkat / Golongan : …………………….
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MI. …………………….
Alamat Tempat Tugas : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : …………………….
Tempat / Tgl Lahir : …………………….
Nama Ayah : …………………….
Alamat : …………………….

Benar adalah siswa MI …………………….dengan No. Induk Sekalah ……………………. dan dinyatakan
LULUS pada Tahun Pelajaran ……………………. berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor
Departemen Agama Kab. Gowa No. ……………………., tertanggal …………………….. Lulusan pada
tahun tersebut belum memiliki NEM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………………….
Kepala …………………….,

…………………….
NIP. …………………….