SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANAPI, S.Pd.I

Pekerjaan : PNS
Alamat : BTN Nusa Tamarunang Blok QA No.1 Kel. Tamarunang
Agama : Islam

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Siswa : NURSALSABILAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Madrasah : MI Manggarupi
Kelas : III-A
Hubungan Keluarga dengan Murid : Orang Tua

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar

Tatap Muka di Kelas III-A Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajar, tatap muka dikelas Tahun Pelajaran 2021/2022.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.
Sungguminasa, 30 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali murid

Materai 10000

HANAPI, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARNI, A.Ma

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : BTN Nusa Tamarunang Blok QA No.1 Kel. Tamarunang
Agama : Islam

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Siswa : NURSALSABILAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Madrasah : MI Manggarupi
Kelas : III-A
Hubungan Keluarga dengan Murid : Orang Tua

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar

Tatap Muka di Kelas III-A Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajar, tatap muka dikelas Tahun Pelajaran 2021/2022.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.

Sungguminasa, 30 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali murid

Materai 10000

SUMARNI, A.Ma
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULIATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : BTN Nusa Tamarunang Kel. Tamarunang
Agama : Islam

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama Siswa : FATIMAH AZZAHRA.A

Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Madrasah : MI Manggarupi
Kelas : III-A
Hubungan Keluarga dengan Murid : Orang Tua

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar

Tatap Muka di Kelas III-A Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk
mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses
belajar mengajar, tatap muka dikelas Tahun Pelajaran 2021/2022.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah ditetapkan Madrasah.
4. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang
ditetapkan Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.
Sungguminasa, 30 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Orang tua/ wali murid

Materai 10000

MULIATI