Saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya tersebut di atas untuk masuk sekolah
dan mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) di SMA Negeri 5 Surabaya sejak tanggal
30 Agustus 2021 dan seterusnya dengan tetap mematuhi protokol kesehatan yang
diterapkan oleh sekolah.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya
Surabaya,
Orang Tua / Wali