Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Asnan Mustari
Alamat : Jl. Gersikan 6/22 A

Orang Tua / Wali siswa dari :


Nama : Anindya Firza Ramadhanti
Kelas : XII MIPA 6
Alamat : Jl. Gersikan 6/22 A

Saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya tersebut di atas untuk masuk sekolah
dan mengikuti pembelajaran tatap muka (PTM) di SMA Negeri 5 Surabaya sejak tanggal
30 Agustus 2021 dan seterusnya dengan tetap mematuhi protokol kesehatan yang
diterapkan oleh sekolah.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya

Surabaya,
Orang Tua / Wali

Anda mungkin juga menyukai