SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Khomariyah
No. KTP : 3318045701800001
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 17 Januari 1980
Nomor Telepon : 0167986551
Alamat : Desa Tawangrejo RT. 03 RW. 01 Kec. Winong Kab. Pati

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : M.lerian Afham Nizamuddin
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 4 April 2005
Kelas : 12 MIPA 6
Alamat Tempat Tinggal : Desa Tawangrejo RT. 03 RW. 01 Kec. Winong Kab. Pati

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar
(KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara bertahap selama masa transisi dengan
menerapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan masker,membawa bekal/makanan dari rumah,
mengatur jarak, dan bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak
sekolah. Selama siswa melakukan Proses Belajar Mengajar di Sekolah tidak ditunggu oleh orang tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga
bias dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Pati ,5 Oktober 2021

Orang tua/Wali,

(Siti Khomariyah)