YAYASAN AFIFAH RIFA FARHANA

MADRASAH TSANAWIYAH ARIFAH

Jl. Poros Bakolu, Kel. Pangkabinanga Kab. Gowa (No. telp 081524048269)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda taangan dibawah :

Nama : Hj. Purnama Sari

TTL/Umur : Sungguminasa, 05 Maret 1983 / 38 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

No. Hp : 081 241 750 594

Alamat : Bumi Pallangga Mas 1 Blok N no. 6

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama : Inda Dzil Arsyi Ainun

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelas : VII 3

No Hp :082 191 803 113

Hubungan Keluarga dengan siswa :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas bersedia
untuk di Vaksin Covid 19.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.

Gowa,….,…………………2021
Orang Tua / Wali Siswa
Materei

( )