SURAT PERNYATAAN ORANGTUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YOPI ANDESTA
Umur : 34
Alamat : Jl. Kol. Burlian RT. 04 RW.02 Kel. Tanjung Agung
Orang tua dari siswa : SELCY TIA PURNAMA
Kelas : VI. b

Dengan ini menyatakan :

1. Mengizikan Siswa/I yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di Kelas
TP. 2021/2022 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/I tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di kelas TP.
2021//2022 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan sekolah.
4. Siswa/I tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Sekolah.
5. Orang Tua/wali siswa siap mengantar dan menjemput sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan tidak menunggui siswa selama pembelajaran berlangsung baik didalam
maupun diluar lingkungan sekolah agar tidak terjadi penumpukan.
6. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan oleh sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baturaja, 13 Sepetember 2021

Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali siswa

YOPI ANDESTA