SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI KELUAR

Nomor : 4336/SMAINU/S.2/II/2023

01. Nomor Induk Siswa :0003448

02. Nomor Induk Siswa Nasional : 0061317351
03. Nama Siswa : KHOFIN NAZWARUDIN ARIF
04. Jenis Kelamin : Laki – laki
05. Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 10 Februari 2006
06. Kelas / Program : XI – IPS
07. Agama : Islam
08. Telah Mendaftar AN-AKM : Belum
09. Nama Orang Tua : Palil
10. Pekerjaan Orang Tua : Petani
11. A l a m a t : Kalangan - Wiyurejo Kec. Pujon
12. Mulai masuk sekolah ini : 10 Juli 2021
13. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
14. Asal Sekolah : SMA Islam NU Pujon
15. Pindah ke sekolah : MA MAFATIHUL HUDA
16. Tanggal pindah/Mutasi : 4 Februari 2023
0Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
17. Keterangan mengenai BP3 :
a. Nama yang menanggung : Palil
b. Pekerjaan : Petani
c. Membayar s.d bulan :-
d. Besar Uang SPP :-
17. K e t e r a n g a n : a. Lampiran Surat ini terdiri atas Buku Raport Asli
b. Setelah keluar ybs tidak dapat diterima kembali
di sekolah ini.

Pujon, 4 Februari 2023

Kepala Sekolah,

MUSTOFA, S.Pd., M.Pd.

Tanda Penerimaan :
Murid Tersebut diatas dapat
Diterima tgl : ………………..
Di kelas : ………………..
No. Induk : ………………..
Kepala SMA:

………………………………………….
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(DISI OLEH SEKOLAH YANG LAMA )

Nama Peserta Didik : KHOFIN NAZWARUDIN Kelas : XI – IPS 4

NIS / NISN : 0003448 / 0061317351 Tahun Pelajaran : 2022 / 2023
Nama Sekolah : SMA Islam NU Pujon

KELUAR
Kelas dan Sebab-sebab keluar dan Tanda tangan Kepala Sekolah,
Tanggal Semester yang atas permintaan ( tertulis ) Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan dari : Orang Tua / Wali

Pujon, 4 Februari 2023

Kepala Sekolah

MUSTOFA, S.Pd. M.Pd

Siswa keluar dari sekolah

KELAS XI – IPS
4 ini karena permintaan dari
4 Februari 2023 DAN
Orang Tua / Wali
SEMESTER 1 Orang Tua Wali Murid

PALIL