SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama :

Kelas :

Alamat :

Hubungan :  Anak Kandung  Lainnya

Dengan ini *memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka di MTs. Miftahul Ulum
Pangkalan Balai dengan syarat sebagai berikut:

1) Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka
dikelas Tahun Pelajaran 2020/2021 Masa New Normal.
2) Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan Madrasah.
3) Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Madrasah.
4) Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Madrasah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.

Pangkalan Balai, Agustus 2020

Orang tua Siswa

* coret yang tidak perlu