Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN / IZIN ORANG TUA MURID

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :


Nama : AMIRULLAH HIDAYAT, S.Si
Alamat : Kp. Krajan RT 2 RW 3 Klatakan Kendit Situbondo
NIK : 3512052510750002
NO. HP : 082 330 617 037
Nama Siswa : FAHMI FAHREZZY
Kelas : 7-A

1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti
kegiatan pembelajaran secara :

Pembelajaran kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah)


dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran
COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun
Pelajaran 2020/2021.
Pembelajaran online/dalam jaringan (daring)

*Pilih model pembelajaran dengan mencentang

2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri


kami dalam keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di
sekolah.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam
rangka menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 31 Agustus 2020

Yang Membuat

(AMIRULLAH HIDAYAT, S.Si)

Anda mungkin juga menyukai