Nama : AMIRULLAH HIDAYAT, S.Si Alamat : Kp. Krajan RT 2 RW 3 Klatakan Kendit Situbondo NIK : 3512052510750002 NO. HP : 082 330 617 037 Nama Siswa : FAHMI FAHREZZY Kelas : 7-A
1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan pembelajaran secara :
Pembelajaran kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah)
dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021. Pembelajaran online/dalam jaringan (daring)
*Pilih model pembelajaran dengan mencentang
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri
kami dalam keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di sekolah. 3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam rangka menunjang pelaksanaan kegiatan pembelajaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.