PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 JETIS
KECAMATAN BESUKI KABUPATEN SITUBONDO
Jl. Semiring No.01 Ds. Demung

PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA MURID

( Setuju / Tidak Setuju )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :
Alamat :
Nomor HP. :
Nama Siswa :
Kelas :

1. Dengan ini menyetujui / memberikan izin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran ( tatap muka langsung di sekolah ) dengan menerapkan protokol
Kesehatan pencegahan penyebaran COVID – 19 dengan aturan yang telah di tetapkan.
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra / Putri kami dalam
Keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di sekolah.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra / putri kami dalam rangka menunjang
Pelaksanaan kegiatan pembelajaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Situbondo, Januari 2021

Yang Membuat

---------------------------------