SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama Orang Tua : Sri Mariani Sope
Hubungan dengan mahasiswa : Orang tua/Wali*
Alamat : Jl. Batu Merah Indah, Palu
No. Telepon : 082291067576
Dengan ini menyatakan bahwa SAYA selaku Orang Tua/Wali *Mengijinkan / Tidak
Mengijinkan* anak saya :
Nama : Fatmawati Cikal Karim
NIM : 711240219007
Tingkat : II/III
Jurusan/Prodi : Kesehatan Gigi/ D3

untuk mengikuti perkuliahan secara tatap muka langsung/luring dan melakukan

Praktikumsesuai dengan jadwal perkuliahan Semester Genap TA. 2020/2021
Jurusan Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Manadoyang akan dilaksanakan di
Kampus/ Puskesmas/ Rumah Sakit/ Klinik Gigi/ Lahan praktik lainnya yang
ditentukan oleh pihak Kampusdengan mengikuti protokol kesehatan pencegahan
Covid-19. Pada saat akan melaksanakan perkuliahan dan praktikum, mahasiswa
akanmenyediakan sendiri alat pelindung diri berupa masker, face shield,
handsanitizer, baju pelindung, penutup kepala dan keperluan lainnya yang
dibutuhkan mahasiswa pada saat praktikum.

Manado, 05 Januari 2021

Menyetujui

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai 10000
Atau 6000(2)

(……………………………………….) (………………………………….)

*Coret yang tidak perlu