SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Bahwa selaku Orang tua/ Wali *) dari siswa:

Nama :
Kelas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: mengizinkan/ tidak mengizinkan *)

Siswa/ i yang tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) Terbatas di SMP NEGERI 5 PASAR KEMIS.
Khusus bagi Orangtua/ Wali siswa yang mengizinkan maka:

1. Menyatakan bahwa kondisi Siswa/ i yang tersebut di atas dalam keadaan sehat
untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas di SMP
NEGERI 5 PASAR KEMIS.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/ i tersebut di atas untuk menaati dan
mematuhi peraturan serta standar protokol kesehatan yang ditetapkan oleh
sekolah, selama mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas di
SMP NEGERI 5 PASAR KEMIS.
3. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti peraturan serta standar
protokol kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 20 September 2021

Orang tua/ Wali Siswa,

*) coret yang tidak perlu ( ..................................... )