SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM) TERBATAS

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS ANTAKUSUMA
TAHUN AKADEMIK 2021 - 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sidi...............................................................
Alamat : jl. Abdul Hamid Rt 16 kec kumai kel kumai hulu

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:

Nama : Rahmad Sri Mulyanto

NIM : 18212010108
Program Studi : Teknik Mesin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengijinkan / Tidak Mengijinkan mahasiswa yang tersebut di atas

untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka (PTM) Terbatas di
Universitas Antakusuma Pangkalan Bun dan wajib menerapkan
Protokol Kesehatan.

2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa yang tersebut

di atas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa

paksaan dari pihak manapun.

Pangkalan Bun, November 2021

Orang tua / wali

(Nama dan Tanda Tangan)