PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 4 BANJARMASIN
Jalan Teluk Tiram Darat RT. 03 nomor 16 Telawang Banjarmasin Barat telp. 0511-4368141
Website : http://www.sma4bjm.sch.id E-mail : sman04.bjm@gmail.com
BANJARMASIN
Nomor : 421.3/424-SMAN4/Disdikbud/2021 29 September 2021
Lamp. : 1 lembar (Jadwal Vaksinasi)
Hal : Surat Edaran Vaksinasi

Yth. Orang tua/wali siswa

Kelas X – XII SMAN 4 Banjarmasin
Di Banjarmasin

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Alloh SWT. yang senantiasa melimpahkan rahmat,
taufiq dan hidayah-Nya kepada kita.

Kemudian dalam rangka persiapan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka dan

melaksanakan Protokol Kesehatan, maka SMA Negeri 4 Banjarmasin bekerja sama
dengan Puskesmas Teluk Tiram akan mengadakan vaksinasi bagi siswa SMA Negeri 4
Banjarmasin, sesuai jadwal terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka melalui surat ini kami minta persetujuan
orang tua/wali siswa dalam kegiatan vaksinasi tersebut.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kepala,

Tumiran, S.Pd.,M.M.
Pembina Tk. I
NIP 19630703 198703 1 020

Catatan :
Jadwal Vaksinasi seperti terlampir
Yang harus dibawa ketika vaksinasi adalah ;
Fotocoy Kartu Keluarga (harus)
KTP (jika ada) /Kartu Pelajar
Surat Persetujuan vaksinasi dari orang tua/wali siswa

---------------------------------- potong di sini ----------------------------------------------------

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua /wali siswa
Nama : _______________________________________________
Kelas : _______________________________________________
Alamat rumah : ________________________________________________________
Menyatakan setuju/tidak setuju anak saya tersebut mengikui kegiatan vaksinasi di
Puskesmas Teluk Tiram.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Banjarmasin, _______________
Orang tua/wali,

______________________