BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM AKADEMIK

PERINGKAT SEKOLAH/KELOMPOK / DAERAH /NEGERI 2023
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

dengan ini kebenaran kepada (nama anak)
no. kad pengenalan
dari sekolah SJK(T) Ladang Batu Kawan Negeri Pulau Pinang
untuk menyertai aktiviti Piala GARUDA Grassroots

yang dikendalikan oleh Kelab Bola Sepak GARUDA mulai 25.11.2023

hingga 25.11.2023 bertempat di Futsal Future Sport Centre Nibong dengan ini
Tebal
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/ kami dan pihak anak saya/
kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pendidikan Malaysia
KP(BS) 8591/Jld. XVI/(9) bertarikh 30 Mac 2000, para 4.3.1 .
Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya
akan diambil oleh penganjur/ pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa/ penjaga di atas apa-apa
juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya/ jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya yang dihubungi ialah (HP):
(R): (P) :
Sekian terima kasih.

Adalah saya yang benar,

(Nama : ) Tarikh :
(No.KP: )

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut:
PTP-P0324898-04-DIR-23
Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar
Sekolah:

Nama : KAVITA A/P GANESAN Tarikh:

No. KP : Cop:
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM AKADEMIK KELOLAAN
SEKOLAH/KELOMPOK / DAERAH /NEGERI 2023
NAMA AKTIVITI Piala GARUDA Grassroots
TEMPAT AKTIVITI Futsal Future Sport Centre Nibong Tebal
PERINGKAT AKTIVITI Daerah Seberang Perai Selatan
TARIKH MULA 25.11.2023 TARIKH AKHIR 25.11.2023
NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN INDIA AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL PTP-P0324898-
NO. K.P/ S.L
Dapatkan dari pihak sekolah 04-DIR-23
NO. TELEFON BIMBIT
NO.TELEFON RUMAH IBU/BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah , sila nyatakan tarikh terakhir anda menerusi imunisasi
SILA TANDAKAN JIKA “YA” DAN JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

( (KAVITA A/P GANESAN)

Tempoh laku sah maklumat di dalam borang ini ialah pada 31 Disember 2023
Sebarang pertanyaan sila hubungi :
1. En.James Vincent A/L Nicholas 012-508 4359
2. En.Parameshvaran A/L Varaman 012-505 9693