BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KOKURIKULUM AKADEMIK

PERINGKAT SEKOLAH/KELOMPOK / DAERAH /NEGERI 2022
(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga)

dengan ini kebenaran kepada (nama anak)

no. kad pengenalan

dari sekolah SJK(T) Ladang Batu Kawan Negeri Pulau Pinang

untuk menyertai aktiviti Merentas Desa peringkat sekolah

yang dikendalikan oleh SJK(T) Ladang Batu Kawan mulai 05.07.2022

hingga 05.07.2022 bertempat di SJK(T) Ladang Batu Kawan dengan ini

mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya/ kami dan pihak anak saya/

kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pendidikan Malaysia

KP(BS) 8591/Jld. XVI/(9) bertarikh 30 Mac 2000, para 4.3.1 .

Sesungguhnya saya/kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya

akan diambil oleh penganjur/ pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak

diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa/ penjaga di atas apa-apa

juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya/ jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah

yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya yang dihubungi ialah (HP):

(R): (P) :

Sekian terima kasih.

Adalah saya yang benar,

(Nama : ) Tarikh :
(No.KP: )
 Diakui bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut:

PTP-P0324898-04-DIR-22

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar

Sekolah:

Nama : KAVITA A/P GANESAN Tarikh:

No. KP : Cop:

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM AKADEMIK KELOLAAN
SEKOLAH/KELOMPOK / DAERAH /NEGERI 2022
NAMA AKTIVITI Merentas Desa peringkat sekolah
TEMPAT AKTIVITI SJK(T) Ladang Batu Kawan
PERINGKAT AKTIVITI Sekolah
TARIKH
TARIKH MULA 05.07.2022 05.07.2022
AKHIR
NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN INDIA AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL
PTP-P0324898-
NO. K.P/ S.L Dapatkan dari pihak
04-DIR-22
sekolah
NO. TELEFON BIMBIT
NO.TELEFON RUMAH IBU/BAPA/PENJAGA

REKOD PERUBATAN :
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah , sila nyatakan tarikh terakhir anda menerusi imunisasi
SILA TANDAKAN  JIKA “YA” DAN  JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada
tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami Diabetes atau tekanan
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit
atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar

( (KAVITA A/P GANESAN)

Tempoh laku sah maklumat di dalam borang ini ialah pada 31 Disember 2022