JPS/SPK-UK/07

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
KEM BAKAT SPTS ZON TENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA SIRI 1
NAMA AKTIVITI
(MELAKA) 2017
TARIKH DAN TEMPAT 03 HINGGA 04 NOVEMBER 2017 (2H1M)
PROGRAM SEKOLAH SUKAN NEGERI, SMK SERI KOTA, MELAKA

PERINGKAT AKTIVITI NEGERI SELANGOR

TARIKH DAN TEMPAT ___
LATIHAN PUSAT

NAMA PENUH MURID NUR BADRINA RAMADHANI BINTI AHMAD

NO. K.P/SIJIL LAHIR 080903-10-0700

NO. INSURANS
JANTINA
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )
 JPS/SPK-UK/07

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
KEM BAKAT SPTS ZON TENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA SIRI 1
NAMA AKTIVITI
(MELAKA) 2017
TARIKH DAN TEMPAT 03 HINGGA 04 NOVEMBER 2017 (2H1M)
PROGRAM SEKOLAH SUKAN NEGERI, SMK SERI KOTA, MELAKA

PERINGKAT AKTIVITI NEGERI SELANGOR

TARIKH DAN TEMPAT ___
LATIHAN PUSAT

NAMA PENUH MURID ALLYSON CLARISSA ANAK THOMAS

NO. K.P/SIJIL LAHIR 080520-10-1490

NO. INSURANS
JANTINA
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )
 JPS/SPK-UK/07

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
KEM BAKAT SPTS ZON TENGAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA SIRI 1
NAMA AKTIVITI
(MELAKA) 2017
TARIKH DAN TEMPAT 03 HINGGA 04 NOVEMBER 2017 (2H1M)
PROGRAM SEKOLAH SUKAN NEGERI, SMK SERI KOTA, MELAKA

PERINGKAT AKTIVITI NEGERI SELANGOR

TARIKH DAN TEMPAT ___
LATIHAN PUSAT

NAMA PENUH MURID NUR AUNI BAHIRAH BINTI SUHAIMI

NO. K.P/SIJIL LAHIR 080821-14-1250

NO. INSURANS
JANTINA
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesu RH + RH-
s

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )