POSKESTREN AL – MIZAN MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Status : Terdaftar di Kanwil Depsos Prop. Jawa Timur No. 94/ STP/ORSOS/VII/88
Terdaftar di Kanwil Depag Prop. Jawa Timur No. Kw.13.5/02/PP.00.7/198/04 Nomor
Rekening : 004101 006223 501 BRI Cab. Lamongan Alamat : Jl. Jendral Sudirman
(Utara Monumen Kadet Suwoko) Telp. 0322-322366 Lamongan 62212 Jawa Timur

No : 13.003/Poskes/VII/2021
Lamp : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid 19

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Wali Santri
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Berdasarkan surat edaran ini kami dari bagian kesehatan Al-mizan

Muhammadiyah Lamongan memberitahukan kepada ibu bapak wali santri dalam
rangka kegiatan Vaksinasi, maka dari itu kami meminta data dan jumlah santri yang
diperbolehkan ikut vaksinasi dengan mengisi file surat izin orang tua yang sudah
terlampir dibawah.
Demikian Surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih

Wassalamualaikum Wr. Wb

Lamongan, 24 Agustus 2021

Kepala Kesehatan,

Anita Rahayu, S.Kep.,Ns

NBM.1308739
 SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan ini saya orang tua dari :

Nama : ..............................................................................................

Kelas : ..............................................................................................

Mengizinkan anak saya untuk mengikuti vaksinasi di Al-mizan Muhammadiyah Lamongan

Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya

Lamongan,...........................
Orang tua/ Wali santri