Pantai Cermin, 13 Oktober 2017

Kepada Yth,
Bapak / Ibu Orang Tua Siswa/i
Perihal : Surat Pemberitahuan ..................................................
Izin Orang Tua di
Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Imunisasi Campak dan Pemberian Obat Cacing
oleh Petugas Kesehatan Puskesmas Pantai Cermin, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Sabtu, 14 Oktober 2017
Peserta : Siswa/i Kelas I SD IT Ar-Ridha Pantai Cermin
Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk dapat memberikan izin kepada anaknya agar
dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.
Demikianlah surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

DIKETAHUI

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IZIN

ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali dari :

Nama : ............................................................
Kelas : ............................................................
Menyetujui dan mengizinkan putra/ putri kami untuk mengikuti kegiatan Imunisasi Campak dan
Pemberian Obat Cacing.
Demikianlah surat pernyatan ini kami buat.

Pantai Cermin, Oktober 2017

Orang Tua / Wali Murid

(.................................................)