Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Masih Kuliah

Kepada :
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan
Univ.Jenderal Soedirman
Purwokerto

Dengan ini mohon untuk dibuatkan surat pernyataan masih kuliah :

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl.Lahir :
Fakultas : Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Unsoed
Jurusan :
Tahun Angkatan :
Semester :
Alamat Asal :
No. Telp/HP :

Adalah benar-benar Mahasiswa Jurusan .................................. FIKES Unsoed Purwokerto Tahun

Akademik 20........../20............ dan bahwa Orang Tua/Wali anak tersebut adalah :

Nama :
NIP/NRP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pangkat/Gol.Ruang :
Instansi :

Keterangan : Mahasiswa tersebut di atas benar-benar masih menjadi tanggungan

orangtua,dan belum/sudah menikah serta tidak mendapat/mendapat
beasiswa/ikatan dinas.*)

Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai sarana untuk mendapatkan
tunjangan keluarga atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,
Pemohon

Nama terang : .................................

NIM : ...................................

Catatan : Harap menyerahkan fotocopy KTM 1 lembar.

*) Coret salah satu
Perihal : Permohonan Surat Keterangan

Kepada :
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan
Univ.Jenderal Soedirman
Purwokerto

Dengan ini mohon untuk dibuatkan surat keterangan :

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl.Lahir :
Fakultas : Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Unsoed
Jurusan :
Tahun Angkatan :
Semester :
Alamat Asal :
No. Telp/HP :
Keperluan Untuk :

Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan kebijaksanaannya
saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto,
Pemohon

Nama terang : .................................

NIM : ...................................

Catatan : Harap menyerahkan fotocopy KTM 1 lembar.