SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :

Merupakan orang tua/wali dari mahasiswa,

Nama :
NIM :
Angkatan :

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dalam keadaan sehat dan memberikan ijin untuk
mengikuti kegiatan Praktikum Laboratorium sesuai jadwal yang ditetapkan di Program
Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muslim Indonesia
Semester Genap T.A 2020-2021

Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun
juga.
Demikian surat pernyataan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih.

………………….., …………………………

Mahasiswa Orang tua/Wali

……………………………… ………………………………