Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI MAHASISWA/MAHASISWI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Adalah orang tua/wali *) Mahasiswa/Mahasiswi
Nama : ……………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………
Tingkat/Kelas : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Dengan ini : MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI *)

Mahasiswa/mahasiswi tersebut di atas untuk mengikuti pembelajaran praktikum mata


kuliah Ilmu Dasar Keperawatan II di Labaratorium Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Tasikmalaya yang akan dilaksanakan mulai hari senin 31 Mei 2021.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,……………..
Orang tua/wali

--materai Rp.10.000,-
………………………..

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai