Kepada Yth.

Bapak/Ibu Dosen

Di Universitas Universal

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………………………………………

Melalui surat ini, ingin memberitahukan bahwa saya tidak dapat mengikuti kegiatan perkuliahan pada

tanggal…………..…………… disebabkan …………………………………………………………..

Adapun mata kuliah yang tidak dapat saya ikuti adalah:

No Mata Kuliah Jam Perkuliahan Dosen Pengampu

Demikian surat ini saya buat, dimohon kepada Bapak/Ibu sekiranya dapat mengerti dan memberikan
izin. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Batam, ……………………………..

Orang tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa/i

TTD TTD

(Nama Orang tua/Wali)

………………………………..... (Nama Mahasiswa)
……………………………….....