Nama MDT : …………………… Kelas : ……………………

Alamat : …………………… Tahun ajaran : ……………………

Nama Murid : …………………… Nomor Induk : ……………………

Semester 1 Semester 2
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Al-Qur’an
2. Hadis
3. Tafsir
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tauhid
7. Tarikh
8. Nahwu
9 Shorrof
10 Balagoh
11 Faro’id
12 Imla’
13 Bahasa Arab
14 Aswaja
15
16
17
18
Jumlah
Rata-Rata
 Peringkat kelas ke :
………………………………………………….dari ………………………….
Murid

1. Sakit ………………………….. Hari

Ketidakhadiran
2. Izin ……………………………. Hari
3. Tanpa Keterangan …………….. Hari
Catatan untuk diperhatikan orang tua / wali

Diberikan di : ……………………………. Keputusan :

Tanggal : ……………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai
pada semester I dan semseter II maka murid
ini ditetapkan
Naik ke kelas ……………….( ………. )
Tinggal dikelas
……………….( ………. )
Mengetahui
Orang Tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

Nama MDT : …………………… Kelas : ……………………
Alamat : …………………… Tahun ajaran : ……………………
Nama Murid : …………………… Nomor Induk : ……………………

Semester 1 Semester 2
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Al-Qur’an
2. Hadis
3. Tafsir
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tauhid
7. Tarikh
8. Nahwu
9 Shorrof
10 Balagoh
11 Faro’id
12 Imla’
13 Bahasa Arab
14 Aswaja
15
16
17
18
Jumlah
Rata-Rata
 Peringkat kelas ke :
………………………………………………….dari ………………………….
Murid

1. Sakit ………………………….. Hari

Ketidakhadiran
2. Izin ……………………………. Hari
3. Tanpa Keterangan …………….. Hari
Catatan untuk diperhatikan orang tua / wali

Diberikan di : ……………………………. Keputusan :

Tanggal : ……………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai
pada semester I dan semseter II maka murid
ini ditetapkan
Naik ke kelas ……………….( ………. )
Tinggal dikelas
……………….( ………. )
Mengetahui
Orang Tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

Nama MDT : …………………… Kelas : ……………………
Alamat : …………………… Tahun ajaran : ……………………
Nama Murid : …………………… Nomor Induk : ……………………

Semester 1 Semester 2
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Al-Qur’an
2. Hadis
3. Tafsir
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tauhid
7. Tarikh
8. Nahwu
9 Shorrof
10 Balagoh
11 Faro’id
12 Imla’
13 Bahasa Arab
14 Aswaja
15
16
17
18
Jumlah
Rata-Rata
 Peringkat kelas ke :
………………………………………………….dari ………………………….
Murid

1. Sakit ………………………….. Hari

Ketidakhadiran
2. Izin ……………………………. Hari
3. Tanpa Keterangan …………….. Hari
Catatan untuk diperhatikan orang tua / wali

Diberikan di : ……………………………. Keputusan :

Tanggal : ……………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai
pada semester I dan semseter II maka murid
ini ditetapkan
Naik ke kelas ……………….( ………. )
Tinggal dikelas
……………….( ………. )
Mengetahui
Orang Tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

Nama MDT : …………………… Kelas : ……………………
Alamat : …………………… Tahun ajaran : ……………………
Nama Murid : …………………… Nomor Induk : ……………………

Semester 1 Semester 2
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf
1. Al-Qur’an
2. Hadis
3. Tafsir
4. Akhlak
5. Fiqih
6. Tauhid
7. Tarikh
8. Nahwu
9 Shorrof
10 Balagoh
11 Faro’id
12 Imla’
13 Bahasa Arab
14 Aswaja
15
16
17
18
Jumlah
Rata-Rata
 Peringkat kelas ke :
………………………………………………….dari ………………………….
Murid

1. Sakit ………………………….. Hari

Ketidakhadiran
2. Izin ……………………………. Hari
3. Tanpa Keterangan …………….. Hari
Catatan untuk diperhatikan orang tua / wali

Diberikan di : ……………………………. Keputusan :

Tanggal : ……………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai
pada semester I dan semseter II maka murid
ini ditetapkan
Naik ke kelas ……………….( ………. )
Tinggal dikelas
……………….( ………. )
Mengetahui
Orang Tua/wali Wali Kelas Kepala MDT

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

 BUKU RAPORT
MADRASAH DINIYAH ROUDLOTUL HIDAYAH
GUNONG SERENG KWANYAR BANGKALAN

NAMA MD : ROUDLOTUL HIDAYAH

NOMOR STATISTIK : …………………………………..
DESA/KELURAHAN : GUNONG SERENG
KECAMATAN : KWANYAR
KABUPATEN/KOTA : BANGKALAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

NAMA SANTRI
……………………………………

NOMOR INDUK : ……………………………..

YAYASAN ROUDLOTUL HIDAYAH

KABUPATEN/KOTA : BANGKALAN
PROVINSI : JAWA TIMUR
 PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti
kegiatan belajar mengajar di Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah.

2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini
dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah baru
dengan meninggalkan arsip / foto copy di Madrasah lama.

3. Apabila buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa pengganti yang nilai-nilainya
diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala
Madrasah asal.

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri atas 24 halaman, petunjuk
penggunaan 1 halaman, keterangan tentang diri siswa 1 halaman, lembar nilai 14
halaman, keterangan pindah sekolah 4 halaman, dan 3 halaman tentang catatan
prestasi siswa.

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

86 – 95 A = Baik Sekali
71 – 85 B = Baik
56 – 70 C = Cukup
41 – 55 D = Kurang
< 40 E = Sangat Kurang
 KETERANGAN DIRI SISWA

1. Nama (lengkap) murid : …………………………………………………

2. Nomor Induk : …………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………
4. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………
6. Anak yang ke : …………………………………………………
7. Status dalam keluarga : (Sulung/Bungsu/Tengah/Tunggal)
8. Alamat Siswa : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp. ………………………………………….
9. Diterima di DT ini : …………………………………………………
a. Dikelas : …………………………………………………
b. Pada Tanggal : …………………………………………………
10. DTA asal : …………………………………………………
a. Nama DTA : …………………………………………………
b. Alamat : …………………………………………………
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
12. Alamat Orang Tua : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp. …………………………………………..
13. Pekerjaan
a. Ayah : …………………………………………………
b. Ibu : …………………………………………………
14. Nama Wali : …………………………………………………
15. Alamat Wali : ……………………………………………….
Telp. : ………………………………………….
16. Pekerjaan Wali : …………………………………………………

Gunong Sereng, ………………………..

Kepala MD ROUDLOTUL HIDAYAH

Pas Photo

3 x 4 cm
............................
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA SISWA : .....................................

Di isi oleh DTA asal

No. KELUAR

1 .............................................. .......................20..........
Nomor Induk Murid
2 .............................................. Kepala DTA
Nama DTA
3 ..............................................
Keluar DTA ini
..............................................
a. Tanggal
..............................................
b. Di Kelas
4 .............................................. (....................................)
Tahun Pelajaran

1
Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........
2
Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3
Keluar DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4
Tahun Pelajaran ..............................................

1
Nomor Induk Murid .............................................. .......................20..........
2
Nama DTA .............................................. Kepala DTA
3
Keluar DTA ini ..............................................
a. Tanggal ..............................................
b. Di Kelas .............................................. (....................................)
4
Tahun Pelajaran ..............................................