NAMA/NO.

ABSEN : ……………………………
KELAS : ……………………………
NISN : …………………………… Foto
3X4
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BOYOLANGU
Jl. Ki Manguns arkoro VI/3 Telp. (0355) 323024 Fax. 321790, Po. Box 107
web- site : www.smkn1boyolangu.sch.i d ; e-mail : smkn1boyol angu@yahoo.co.id
TULUNGAGUNG Kode Pos 66233

CUMULATIVE RECORD

PENGANTAR
Dalam rangka Layanan Pengumpulan Data di jenjang pendidikan menengah dibutuhkan data
siswa yang wajib diisi sesuai dengan petunjuk di bawah ini:
1. Data wajib diisi lengkap dan jujur sesuai kondisi pribadi siswa
2. Diprint (dicetak) kemudian dikumpulkan ke ketua kelas setelah itu diserahkan ke Guru BK
masing-masing (diruang BK)
3. Sertakan foto berwarna 3x4 dan denah rumah

1. KETERANGAN DIRI ANDA:

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………..
b. Nama Panggilan : …………………………………………………………..
c. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
e. Agama : …………………………………………………………..
f. Alamat Orang Tua : Jln.…………………………....……… No.………….…
Dsn. ……………………..… RT/RW:………../……..…
Ds. …………….…..…… Kec. ….……..………………
Kab. …………………………No. HP/WA….…..……..

Alamat Kost : Jln.…………………………....……… No.………….…

Dsn. ……………………..… RT/RW:………../……..…
Ds. …………….…..…… Kec. ….……..………………
Kab. …………………………No. HP/WA….…..……..
g. Sekarang tinggal bersama : …………………………………………………………..

2. KETERANGAN ORANG TUA:

a.
No. Status Nama Umur Pend. Pekerjaan Hidup/Alm.
1 Ayah
2 Ibu
3 Wali

b. Alamat Wali : Jln.……………………………… No.…….…Dsn. …………………

RT/RW:……../…… Ds. ………………………… Kec. …………………..………….……
Kab. ……..………………... No. HP/WA ………………………….
c. Penghasilan rrata-rata orang tua per bulan Rp. ………………….
d. Peghasilan rata-rata wali per bulan Rp. …………………..

3. KETERANGAN SAUDARA ANDA:

a. Jumlah Saudara kandung: …………………… Anda anak ke : ………………..
b. Punya saudara Tiri ? : ………………………. Jumlah : ………………..……..
c. Jumlah Saudara Anda yang masih sekolah ……………….. orang
4. KETERANGAN PENDIDIKAN ANDA:
a.
No. Tingkat Th. Masuk Th. Keluar No. & Tgl. Ijazah Tempat Sekolah
1 SD
2 SMP
3

b. Apakah pernah tidak naik kelas ? …………… Bila “YA”, berapa kali dan pada kelas
berapa? ……………………………
c. Siapa yang membiayai sekolah Anda ? ……………………………………………………….
d. Jenis kursus / pelatihan yang pernah diikuti ………………………………………………….

5. KETERANGAN TENTANG BELAJAR ANDA:

a. Apakah Anda mempunyai tempat khusus / Sendiri ? ………………………………………...
b. Siapakah teman Anda belajar di rumah ? …………………………………………………….
c. Kapan biasanya belajar dirumah ? ……………………………………………………………
d. Belajar di rumah tiap hari rata-rata ………………….Jam

6. PERJALANAN DARI RUMAH KE SEKOLAH:

a. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah kurang lebih …………….km
b. Jenis transportasi dari rumah ke sekolah …………………..
c. Waktu tempuh dari rumah ke sekolah lebih kurang ………………jam
d. Teman yang biasa diajak berangkat sekolah bersama

No. Nama Sekolah di Kelas Jurusan Alamat

1
2
3

7. KEADAAN DI RUMAH:
a. Lampu penerangan dirumah memakai …………………………………………………….....
b. Media massa dan elektronik yang ada dirumah adalah : …………………………………….
c. Keadaan yang mendukung belajar Anda : …………………………………………………..
d. Fasilitas internet dirumah menggunakan wifi atau data/paketan : ……………………………

8. KEADAAN KESEHATAN ANDA:

a. Golongan Darah : …………………..
b. Tinggi berat badan : ……………..cm, Berat Badan : ………… Kg.
c. Kelainan Fisik (Jasmani) yang diderita : ……………………………………………………...
d. Keadaan kesehatan yang sering mengganggu belajar Anda :…………………………………

9. HOBBY ANDA:
a. Bidang Olah Raga : ……………………………………………………….
b. Bidang kesenian : ……………………………………………………….
c. Bidang Sosial kemasyarakatan : ……………………………………………………….
d. Prestasi yang perna diperoleh dari bidang-bidang diatas : …………………………………..

10. LAIN-LAIN:
a. Alasan Anda masuk SMKN 1 Boyolangu ini adalah …………………………………………
b. Rencana Anda setelah tamat sekolah adalah ………………………………………………….
c. Hambatan-hambatan yang ada dalam meraih cita-cita adalah ………………………………..
d. Problem-problem yang sering dihadapi adalah ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
e. Kegiatan / pekerjaan yang biasa Anda lakukan di luar sekolah adalah ………………………
…………………………………………………………………………………………………
 f. Orang-orang yang sangat perhatian terhadap Anda adalah …………………………………..
g. Orang yang biasa dimintai nasehat / saran apabila ada masalah adalah ……………………..
h. Teman-teman Anda yang sekolah di SMKN 1 Boyolangu dan rumah tidak jauh dari tempat
tingggal Anda

No. Nama Kelas Jurusan Alamat

1
2
3

Tulungagung, …………………………..
Orang tua / wali,
Siswa yang bersangkutan

(…………………………) (………………………….)

Catatan :

DENAH RUMAH
(GAMBAR/DENAH JALAN DARI RUMAH ANDA KE SEKOLAH)