FORM PENDAFTARAN EMBRIO

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………………… FORM PENDAFTARAN EMBRIO

Panggilan : ………………………………………………………………………………………………… Nama Siswa : …………………………………………………………………………………………………

Kelas : ……………… Sekolah :……………………………………………………………….. Panggilan : …………………………………………………………………………………………………

Les pertama : Ingin dimulai hari/tgl ……………………………………………………………… Kelas : ……………… Sekolah :………………………………………………………………..

Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / lainnya Les pertama : Ingin dimulai hari/tgl ………………………………………………………………

Status Pendaftaran : daftar baru / daftar ulang (lingkari). Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Konghucu / lainnya

Nama Ayah : ………………………………...…………. Ibu :………………………………………… Status Pendaftaran : daftar baru / daftar ulang (lingkari).

Pekerjaan Ayah : ……………………………………………. Ibu : Nama Ayah : ………………………………...…………. Ibu :…………………………………………

…………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………. Ibu :
Alamat : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………

No HP Ortu : ………………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………………

No HP Siswa : ………………………………………………………………………………………………… No HP Ortu : …………………………………………………………………………………………………

Program Les : privat / semi privat (lingkari) No HP Siswa : …………………………………………………………………………………………………

Paket Les : paket 4x / paket 8x / paket 12x (lingkari) Program Les : privat / semi privat (lingkari)

Durasi Les (khusus TK / SD) : 1 jam / 1,5 jam (lingkari) Paket Les : paket 4x / paket 8x / paket 12x (lingkari)

Tempat Les : di Bimbel / di Rumah (lingkari) Durasi Les (khusus TK / SD) : 1 jam / 1,5 jam (lingkari)

Pilihan Mapel : ………………………………………………………………………………………………… Tempat Les : di Bimbel / di Rumah (lingkari)

Hari Les : ………………………………………………………………………………………………… Pilihan Mapel : …………………………………………………………………………………………………

Jam Les : …………………………………………… (akan disesuaikan) Hari Les : …………………………………………………………………………………………………

Jam Les : …………………………………………… (akan disesuaikan)