HAL : Ijin Tidak Masuk Kuliah

Yth.
Bpk/Ibu : …………………………………….
Dosen Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Airlangga
Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Tilp/HP : ……………………………………………………………………

Mohon ijin tidak dapat mengikuti perkuliahan pada:

Mata Kuliah : …………………………………. Kelas : ……………………
Hari/Tanggal : …………………………………. Pukul : ……………………
Kode mata kuliah : …………………………………. Ruang : ……………………

Karena …………………………………………………………………………………….

Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaan bapak/ibu dosen, saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, …………………..
Dosen Mata Kuliah, Mahasiswa,

………………………. ……………………………..