Diberitahukan dengan hormat bahwa siswa berikut ini untuk diizinkan MASUK/MENINGGALKAN
kelas.
Nama : ………………………………………….
Kelas : ………………………………………….
Jam ke : ………………………………………….
Alasan / Keterangan : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Ciracap,..............................................…
Guru Piket,
( ………………………………… )
Ciracap, .............................................…
Guru Piket,
( ………………………………… )