FORMAT PENILAIAN PERTOLONGAN PERTAMA (MADYA) PUTRI

Nomor regu : ................................

Waktu : ................................

Kasus : Mimisan, Luka bakar & Terkilir

Posisi : Terlentang, korban respon

NO. Penilaian Hal yang harus diperhatikan Nilai

I. ALAT PELINDING DIRI
1 Sarung tangan latex 30 20 10
2 Masker 30 20 10
II. PENILAIAN KEADAAN
1 Periksa keselamatan Aman 40 20 10
2 Memperkenalkan diri Silahkan 30 20 10
3 Saksi Ada,pasif, bisa membantu 30 20 10
4 Mekanisme kejadian Jatuh terjerembab 20 10 5
5 Mengetahui kasus Trauma/Medis 20 10 5
6 Jumlah korban Satu 20 10 5
7 Minta ijin dan minta bantuan Boleh 30 20 10
III. PENILAIAN DINI
1 Respon (A,S,N,T) Respon 40 20 10
2 Tanya jawab subjek:
3 a. Keluhan ? 30 20 10
4 b. Obat Tidak 30 20 10
5 c. Makanan/minuman Tidak 30 20 10
terakhir
6 d. Penyakit yang diderita Tidak 30 20 10
7 e. Alergi yang dimiliki Tidak 30 20 10
8 f. Kejadian Jatuh terjerembab 30 20 10
IV. PENANGANAN MIMISAN
1 Tenangkan korban Parameternya berbicara dengan korban 40 20 10
2 Korban Posisi Duduk Korban disuruh duduk dan tundukan 40 30 15
kepala dengan bantuan penolong
3 Pijit cuping Hidung Korban Pijit cuping hidung selama 5-10 menit 40 20 10
4 Ambil napas/kelurkan napas Dari mulut korban 40 20 10
5 Bersihkan sekitar hidung Gunakan kassa/kapas 40 20 10
V. PENANGANAN TERKILIR
1 Tenagkan korban Paramaternya berbicara dengan pasien 20 10 5
2 Nilai GSS Anggota gerak yang cedera 30 20 10
3 Exspose luka Buka/gunting pakaian korban 30 20 10
4 Kompres Gunakan air ice (5-10 Menit) 20 10 5
5 Balut luka Gunakan pembalut gulung/segitiga 20 10 5
6 Nilai GSS Anggota gerak yang cidera 30 20 10
VI. PENANGANAN LUKA BAKAR
1 Tenangkan korban Parameternya berbicara dengan korban 40 20 10
2 Exspose luka Buka/gunting pakaian korban 40 30 15
3 Aliri air yang mengalir Gunakan air mineral 40 20 10
4 Beri salep Gunakan salep Bioplasent 30 20 10
5 Beri penutup luka Gunakan kassa 30 20 10
VII. RIWAYAT PENDERITA
1 Pasien 30 20 10
2 Saksi-saksi 30 20 10
VIII. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
1 Suhu tubuh 37 o C/Normal 30 20 10
2 Frekuensi pernapasan 12-20 X /menit 30 20 10
3 Kualitas pernapasan Cepat/dangkal/normal 20 10 5
4 Frekuensi nadi 60-90 X /menit 30 20 10
5 Kualitas nadi Normal 20 10 5
6 Tekanan darah 110-140 mmHg 30 20 10
7 Kondisi kulit Normal 30 20 10
8 Warna kulit Normal 30 20 10
IX. PEMERIKSAAN BERKALA
1 Respon Ada 20 10 5
2 LDR/Napas Sama seperti semula 20 10 5
3 Denyut nadi Sama seperti semula 20 10 5
4 Suhu tubuh Sama seperti semula 20 10 5
5 Warna kulit & kondisi kulit Sama seperti semula 20 10 5
6 Pembalutan Sama seperti semula 20 10 5
7 Perawatan Sama seperti semula 20 10 5
8 Penatalaksanaan Baik 40 20 10
9 Pelaporan Ada keterangan kejadian 40 20 10
JUMLAH

TTD,

JURI I/II/III PESERTA